Современные методы интенсивной терапии при ишемическом инсульте. Инсульт. интенсивная терапия внутричерепной гипертензии. Тактика лечения на догоспитальном этапе

Геморрагический инсульт головного мозга

Инсульт геморрагический - клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). В 85% случаев эта форма развивается при нарушении целостности (разрыве) интракраниальных сосудов. А 15% геморрагических инсультов связаны с повышением проницаемости стенки сосудов.

Согласно утверждениям практикующих медиков, геморрагический инсульт – это наиболее опасный, тяжелый тип инсульта, поскольку характеризуется непосредственным разрывом сосудов головного мозга и последующим кровоизлиянием в ткани мозга. Естественно, последствия такого состояния также наиболее опасны, а прогноз выздоровления может быть неутешительным.

Такой прогноз связан с тем, что после геморрагического инсульта отек, компрессия и гибель тканей мозга происходит невероятно быстро, и значит, на оказание неотложной помощи медики имеют минимальное количество времени, а шанс на жизнь легко может быть утрачен.

Классификация

В основе классификации геморрагических инсультов по МКБ 10 лежит локализация кровоизлияния. В зависимости от этого, выделяют четыре типа заболевания:

• внутримозговые, когда гематома расположена в паренхиме нервной ткани;
• субарахноидальные, происходящие при повреждении сосудов паутинной оболочки;
• вентрикулярные, при которых кровь обнаруживается в одном из четырех желудочков мозга или его водопроводе;
• о смешанном типе говорят при сочетании первых трех.

При различных областях поражения может развиваться специфическая симптоматика, позволяющая даже после осмотра пациента предположить место расположения гематомы.

Геморрагический инсульт - что это такое?

Это повреждение головного мозга, которое развивается в результате того, что повреждается сосудистая стенка и, в результате, происходит кровоизлияние в ткань или же в пространство между оболочками мозга. В последнем случае геморрагический инсульт принимает лечение исключительно оперативное. В особенности, если произошло излияние большого количества крови.

Заболевание возникает чаще внезапно, днем, в момент повышения артериального давления (гипертонический криз), при сильной физической нагрузке или эмоциональном перенапряжении.

Инсульт ствола головного мозга является весьма опасным состоянием, так как в этом отделе расположены жизненно важные нервные центры, а также ядра черепных нервов. При кровоизлиянии в ствол помимо развития двусторонних параличей, нарушения чувствительности и глотания, возможна резкая потеря сознания с быстрым развитием комы, нарушением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем в связи с поражением дыхательного и сосудодвигательного центров. В таких тяжелых случаях вероятность летального исхода достигает 80-90%.

Патогенез

Пусковым механизмом при паренхиматозном кровоизлиянии является нарушение проницаемости и/или целостности сосудов внутренних структур мозга. В результате чего кровь изливается или проникает через сосудистую стенку. Наступает дезорганизация (нарушение) работы нейронов с их быстрой гибелью. Причем, ткань мозга страдает как от пропитывания кровью так и от ее выхода через «разоравшийся» сосуд значительно больше, чем при геморрагическом инсульте в оболочках мозга. Поэтому, даже незначительное количество крови может принести большие повреждения.

При субарахноидальном кровоизлиянии, с другой стороны, в случае разрыва сосуда, кровь в меньшей степени оказывает давление на клетки мозга. Но она очень быстро распространяется, что увеличивает зону «поражения». Для всех видов геморрагических инсультов характерно быстрое развитие отека головного мозга.

Причины возникновения

Почему возникает геморрагический инсульт, и что это такое? Инсульт головного мозга может возникнуть из-за врожденных и приобретенных патологий, приводящих к процессам:

• анатомических изменений, деструкции артерий при артериальной гипертонии;
• образования и разрыва внутричерепных аневризм, артериовенозных мальформаций, дуральных фистул и каротидно-кавернозных соустий;
• выходу крови из микроангиом, амилоидных бляшек (при амилоидной ангиопатии);
• тромбирования интракраниальных вен;
• септического воспаления артерий.

Чаще всего причиной геморрагического инсульта является стойкое повышение артериального давления. Гипертонический криз приводит к спазму и параличу мозговых артерий и артериол. В результате этого происходит недостаточное снабжение кровью тканей мозга. Говоря иначе, развивается ишемия, в результате которой нарушаются обменные процессы, способствующие повышению проницаемости сосудов для плазмы и форменных элементов.

Симптомы

В случае геморрагического инсульта симптомы развиваются остро, заключаются они в следующем:

1. Быстро нарастающие головные боли - особенно очень сильные, сопровождающиеся тошнотой с рвотой, приливами и пульсациями в голове, болью в глазах при взгляде на яркое освещение или при вращении зрачками по сторонам, появлением красных кругов перед глазами,
2. Нарушения дыхательного процесса, сердцебиения.
3. Нарушения сознания разной степени тяжести - сопор, оглушение или кома.

Возможно внезапное начало заболевания с развития эпилептического приступа. На фоне полного здоровья на пляже, во время сильных эмоций на работе, во время травмы человек с вскриком падает, запрокидывает голову, бьется в судорогах, хрипло дышит, изо рта идет пена (возможно с кровью за счет прикуса языка).

Как правило, геморрагический инсульт имеет односторонний характер, то есть затрагивает правую или левую сторону. От пораженной стороны головного мозга будут зависеть и дальнейшие осложнения.

Чтобы диагностировать приступ у других людей:

1. Попросите улыбнуться, если улыбка асимметрична, то велика вероятность инсульта.
2. Поднимите руки человека и попросите их удерживать перед собой, если одна рука опускается, то тоже есть риск случившегося приступа.
3. Задайте простейший вопрос – если речь изменена, то это тоже признак инсульта.

При первых проявлениях инсульта потребуется незамедлительная медицинская помощь - следует вызвать скорую помощь и отправить пациента в больницу.

Диагностика

Постановка диагноза «геморрагический инсульт» в медучреждении осуществляется на основе следующих методов исследования:

• компьютерная томография (КТ) головного мозга;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга;
• электрокардиография;
• церебральная ангиография;
• поясничная (люмбальная) пункция.

На основе данных всех исследований больному назначается лечение – комплекс экстренных мероприятий, стабилизирующих состояние больного, а затем – устраняющих последствия инсульта.

Лечение геморрагического инсульта

При диагностированном геморрагическом инсульте лечение складывается из комплекса мероприятий по неотложной помощи и последующего длительного восстановительного периода (реабилитации), проводимых поэтапно. Терапия больного должна быть начата в первые 2-4 часа после появления симптомов в неврологическом или нейрохирургическом отделении стационара. В случае, если инсульт обширный, больной может впасть в кому, что требует госпитализации в реанимационное отделение.

Основная задача врачей – поддержание нормальной работы органов и систем, особенно жизненно важных. С этой целью вводятся препараты, поддерживающие работу сердца. При нарушении дыхания проводят интубацию трахеи и подключают больного к аппарату искусственной вентиляции легких. При геморрагическом инсульте необходимо как можно быстрее снизить артериальное давление для того, чтобы ликвидировать дальнейшее кровотечение. Рекомендуют поддерживать систолическое артериальное давление на уровне 130 мм.рт.ст. Необходимо вести борьбу с отеком мозга, вводить мочегонные препараты.

Также нередко применяют хирургические методы лечения. К нему обращаются в тех случаях, когда имеет место обширное кровоизлияние (40 и более мл крови) в области мозжечка, вызванное аневризмом и приведшее к деформированию ствола мозга, обструктивной гидроцефалии и обширной субкортикальной гематоме (от 3 см в диаметре).

В ходе операции хирург должен полностью удалить сгустки крови с поверхности мозга, минимально повреждая его ткани, тем самым снижая количество нейротоксических веществ из образовавшегося участка кровоизлияния и снижая внутричерепное давление.

Последствия

Осложнения геморрагического инсульта могут возникнуть как в остром периоде, так и в течение длительного времени с момента возникновения кровоизлияния.

Среди наиболее распространенных можно выделить:

1. Нарушение двигательных функций, парезы и параличи.
2. Нарушение речи, сложности при письме, чтении и счете.
3. Изменения восприятия.
4. Нарушения в сфере мышления, ухудшение памяти, утрата способности к обучению.
5. Изменение поведения, проявляющееся в форме агрессии, замедленной реакции, пугливости и т.д.
6. Изменения в эмоциональной и чувственной сферах (депрессии, резкая смена настроения, тревожность, низкая самооценка).
7. Нарушение процессов мочеиспускания и дефекации.
8. Болевые ощущения, которые не купируются анальгетиками.
9. Эпилептические расстройства.

Последствия геморрагического инсульта, как правило, остаются на всю оставшуюся жизнь. Нарушения двигательной и чувствительной функции, речи, глотания требуют постоянного внимания со стороны родственников, ухаживающих за больным. В случае невозможности движения и ходьбы, необходимо обеспечить профилактику пролежней.

Реабилитация

Восстановление – это длительный процесс и он требует как от больного, так и от его близких родственников, терпения, выдержки, настойчивости и веры. Чтобы восстановились двигательные функции, используется комплекс мероприятий, включающий:

• лечебную физкультуру
• массаж
• занятия на специальных тренажёрах.

Для восстановления речи необходимы занятия с логопедом и психологом. Период реабилитации зависит от степени тяжести поражения мозга. Как правило, при обширном инсульте реабилитация занимает несколько лет. Зачастую больные сохраняют двигательные нарушения до конца жизни. По данным статистики только 15-20% больных возвращаются к полноценной жизни.

Прогноз выздоровления

Прогноз при геморрагическом инсульте в целом неблагоприятен. Общая летальность достигает 60-70%, после удаления внутримозговых гематом - около 50%. Приблизительно 90% пациентов, в состоянии сопора или комы, погибают в первые пять суток, несмотря на интенсивную терапию.

1. Основными причинами смерти как оперированных, так и неоперированных больных бывают нарастающий отёк и дислокация мозга (30-40%).
2. Вторая по частоте причина - рецидив кровоизлияния (10-20%).

Примерно 2/3 больных, перенёсших инсульт, остаются инвалидами. Основными факторами, определяющими исход заболевания, считают объём гематомы, сопутствующий прорыв крови в желудочки, локализацию гематомы в стволе мозга, предшествующий приём антикоагулянтов, предшествующее заболевание сердца, пожилой возраст.

Геморрагический инсульт

Геморрагическим инсультом называют практически любое нетравматическое кровоизлияние в головной мозг или в полости черепа.

Встречаемость данного типа поражения мозга примерно 20-25% от всех типов инсульта.

Информация для врачей. Информация для врачей. По МКБ 10 диагноз геморрагический инсульт включает в себя три различных раздела: субарахноидальное кровоизлияние, паренхиматозное (внутримозговое) кровоизлияние, спонтанное субдуральное и экстрадуральное кровоизлияния. Кодируются они соответственно под шифрами I60, I61, I62. Третья цифра уточняет локализацию кровотечения. Последствия же инсульта кодируются шифром I69. В диагнозе обязательно указывается четкая локализация очага (а не бассейн артерии, как при ишемическом инсульте), степень тяжести по шкале Hunt-Hess при субарахноидальном кровотечении, выраженность тех или иных симптомов: уровень сознания, парезы с локализацией, речевые нарушения и т.д.

Если кровотечение достоверно подтверждено как кровотечение из аневризмы используется код I60.8. При отсутствии проведения ангиографии, но подозрении на кровотечение из артериовенозной мальформации или аневризмы следует указать – предположительно вследствие такого-то процесса.

Причины

Как правило, геморрагический инсульт развивается на фоне гипертонической болезни 2 или 3 стадии. Нередко также фоном идут эндокринные нарушения (аденома гипофиза, патология щитовидной железы, феохромоцитома), которые приводят к кризовому течения артериальной гипертензии. Примерно пятая часть всех инсультов вызвана разрывом аневризм, расслоением артериальной стенке, артериовенозными мальформациями. Также причинами заболевания могут являться системные заболевания соединительной ткани, приводящие к хрупкости и повышенной ломкости сосудов. Болезни крови, такие как гемофилия, аплазия кроветворения, тромбоцитопения и т.д. тоже нередко служат непосредственной причиной заболевания. Очень редко к геморрагическому инсульту приводят авитаминозы, врожденные ангиомы, уремия и иные состояния.


При этом все геморрагические инсульты принято подразделять на инсульты вследствие разрыва сосуда и инсульты по типу диапедезного пропитывания кровью вещества мозга.

Симптомы

Симптомы геморрагического инсульта разнообразны и подразделяются на две большие группы: общемозговые и очаговые. Также симптоматика сильно зависит от локализации очага кровоизлияния, его размеров, соматического состояния больного и многих других факторов.

К общемозговым симптомам геморрагического инсульта относят следующие признаки:

• Нарушения сознания (оглушение, сопор, кома). Чем больше очаг – тем ниже уровень сознания. Однако, при поражении ствола мозга даже небольшой очаг кровоизлияния приводит к выраженному угнетению сознания.
• Головокружение.
• Тошнота, рвота.
• Головные боли.
• Общая слабость.
• Нарушения дыхания.
• Нарушения гемодинамики.

К преимущественно очаговой симптоматике относятся признаки:

• Парез или плегия в конечностях, чаще встречаются гемипарезы.
• Парез мимической мускулатуры.
• Нарушения речи, развиваются преимущественно при поражении левой височной доли.
• Нарушения зрения (в том числе развитие анизокории).
• Нарушения слуха.

Заподозрить инсульт следует при любых типах нарушения речи у больного, слабости в руке и ноге на одной стороне, развитии эпилептических припадков без провоцирующих факторов (например, к таким факторам относится употребление алкоголя), нарушение сознания вплоть до комы. В любых подозрительных случаях лучше перестраховаться и вызывать скорую помощь. Поведение и оценка ситуации при подозрении на инсульт следует рассматривать в отдельной статье.

Как распознать инсульт: видео от автора

Диагностика

В настоящее время диагностика геморрагического инсульта не представляет большой сложности в большинстве случаев. При подозрении на инсульт показано проведение нейровизуализационных методик исследования (МСКТ или МРТ), на которых определяются очаги кровоизлияния. При отсутствии очагов кровоизлияния, но классической клинической картине инсульта (парезы, речевые нарушения, и т.п.), показано проведение интенсивной терапии, реанимации при необходимости и повторное проведение нейровизуализационного исследования через 12-24 часа.


При невозможности проведения МСКТ или МРТ диагноз основывается на основании жалоб, анамнеза (при невозможности сбора у больного прибегают к помощи родственников), данных неврологического осмотра. В некоторых случаях прибегают к люмбальной пункции, (исторически же данный способ использовался повсеместно). В ликворе может обнаруживаться кровь, в этом случае речь идет о прорыве крови в желудочковую систему, белково-клеточная диссоциация с большим количеством белка, лейкоцитов, единичными эритроцитами.

В неврологическом статусе смотрят на локализацию пирамидных знаков, наличия патологических рефлексов, оценивают уровень сознания, высшие корковые функции. Также важно оценить тонус мышц, двигательные нарушения, наличие менингеальной симптоматики и т.д.

Лечение

В первую очередь, при начале терапии геморрагического инсульта необходимо установить показания для нейрохирургического вмешательства. При продолжающемся кровотечении, разрывах аневризм, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме вклинения мозга, прогрессирующей гидроцефалии, большом скоплении крови, пациентам показано срочное хирургическое вмешательство. Если же показаний для операции нет, то терапия геморрагического инсульта включает в себя следующие этапы:

• Интенсивная терапия и реанимация.
• Активное медикаментозное лечение.
• Лечебная физкультура, физиотерапия, логотерапия и общий уход.
• Реабилитационные мероприятия.

В реанимационное отделение поступают пациенты с расстройствами дыхания, гемодинамики, особенно если инсульту сопутствовал инфаркт миокарда, при эпилептических припадках, при нарушениях глотания (используются определенные тесты проверки глотания), при нарушениях сознания. В остальных случаях применяется лечения в условиях палат интенсивной терапии.

Медикаментозное лечение при геморрагическом инсульте направлено на поддержания дыхательной деятельности (например, для уменьшения секрета слизи используется атропин), сердечной деятельности, поддержания водно-солевого обмена. Базисная терапия направлена также на предотвращение развития отека мозга (используются диуретики разных фармакологических групп, глицерин), борьбу с гипертермией, профилактику пневмоний и почечной недостаточности.

Патогенетическая же терапия включает в себя назначение ангиопротекторов, остановку кровотечения, антиоксидантную, нейропротектиную терапию. Из ангиопротекторов с доказанной эффективностью используются ингибиторы АПФ, при их назначении следует учитывать противопоказания по снижению АД (в первые сутки АД не должно снижаться более чем на 15-20 мм.рт.ст. по сравнению с исходными показателями). Для остановки кровотечения используют аминокапроновую кислоту, дицинон, ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс), дополняют терапию витамином К, возможно использование тромбоцитарной массы, плазмы крови при заболеваниях крови, которые являлись причиной инсульта.

Антиоксидантная и нейропротективная терапия включает в себя массу препаратов и представлена сотнями торговых наименований. Исходя из стандартов лечения, чаще других используются цераксон (согласно инструкции), мексидол, цитофлавин, кавинтон, актовегин и другие препараты.

При необходимости со второй недели к терапии при компенсации жизненноважных функций можно добавлять антидепрессанты. При развитии симптоматической эпилепсии к терапии добавляют антиконвульсанты. В отечественной практике практически всегда также используется препарат глицин, обладающий многокомпонентым противоишемическим эффектом.

При стабилизации состояния больным назначается вначале пассивная, а потом активная лечебная физкультура, ускоряющая исчезновение двигательного дефекта. При отсутствии противопоказаний используется физиотерапия на пораженные конечности.

Если имеют место быть речевые нарушения, назначаются курсы логотерапии. Логопеды тестируют больных, определяют наиболее оптимальный тип терапии, зависящий от характера речевых нарушений.

Важно уделять внимание общему уходу за пациентом. Необходима профилактика пролежней, дыхательная гимнастика для профилактики осложнений со стороны легких, психологическая поддержка близких.

Последствия

Что касается последствий при геморрагическом инсульте, то, как я обычно говорю, действует следующее правило. Те, утраченные в дебюте заболевания функции, которые улучшились в течение первого месяца, в целом будут восстанавливаться дальше. Уровень дефекта, восстановленный в ходе реабилитационных мероприятий за первый год, как правило, уже остается практически неизменным.


Сами же последствия геморрагического инсульта разнообразны. Среди них наиболее часто выделяют следующие состояния:

• Моторная афазия. Человек не может сказать слово, хотя, в целом, представляет, о чем идет речь.
• Сенсорная афазия. Человек не воспринимает слова, с которыми ему обращаются окружающие.
• Дизартрия. Это нарушения касается качества произносимой речи.
• Парезы конечностей. Представляют собой слабость мышц рук или ног, чаще на одной стороне тела.
• Нарушения координации движений.
• Тазовые нарушения: недержание мочи, кала, либо, наоборот, запоры и задержка мочи.
• Нарушения памяти. Как правило, после перенесенного инсульта, уровень когнитивных функций значимо снижается.
• Депрессия. Инвалидизация человека, глубокие речевые и двигательные, а особенно тазовые нарушения приводят к выраженным депрессивным эпизодам. Во многих случаях желательна консультативная психиатрическая помощь и медикаментозное лечение депрессии.

Также в некоторой степени к косвенным последствиям геморрагического инсульта следует отнести пролежни. Которые могут возникать за время лежачего положения, застойные явления легких (с вероятным развитием пневмоний), общее истощение организма, медикаментозные поражения внутренних органов. Следует помнить – чем лучше общий уход и забота о пациенте, тем лучше прогноз заболевания.

Прогноз

В отличие от ишемического поражения головного мозга прогноз при геморрагическом инсульте головного мозга гораздо более серьезный. Примерно в 60-80% случаев прогноз неблагоприятный для жизни, исход сосудистой катастрофы – смерть пациента. Особенно часты летальные исходы при геморрагическом инсульте с локализацией в стволе мозга, прорыве крови в желудочковую систему мозга. При отягощении декомпенсированной соматической патологией, обширном кровоизлиянии смерть наступает практически в ста процентах случаев.
Прогноз для трудоспособности также неблагоприятный. Хотя, при этом в целом прогноз для восстановления функций лучше, чем при ишемическом инсульте. При речевых нарушениях, выраженных парезах конечностей при геморрагическом инсульте пациенты становятся инвалидами в большинстве случаев. Лишь при малых зонах кровоизлияния, не затрагивающих важные речевые и двигательные зоны, пациент возвращается на работу после длительной реабилитации.Отдельно хочется коснуться вопроса пациентов в коме. Прогноз при геморрагическом инсульте пациента, находящегося в коме, предсказать очень сложно. Кома – вовсе не показатель того, что человек умрет. Внимание следует обращать на состояние гемодинамики, электролитному обмену, функциям почек и легких. Если сатурация крови достигает 95-96%, клиренс креатинина в норме, а давление и частота сердечных сокращений пациента адекватна без аппаратной поддержки, то прогноз в целом удовлетворительный. Ухудшение прогноза наступает, когда требуется искусственная вентиляция легких, требуется оксигенация воздуха увлажненным кислородом, а кислотно-щелочное равновесие нестабильно.

Инфузионная терапия у больных с геморрагическим инсультом

Инфузионная терапия является одним из основных методов интенсивной терапии у больных с геморрагическим инсультом, находящихся в критическом состоянии.

Более половины пациентов с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением сознания до сопора и комы при поступлении в отделение реанимации находятся в состоянии гиповолемии, причиной которой чаще всего являются кровопотеря, недостаточное поступление жидкости, повышенная температура тела, рвота и несахарный диабет.

Гиповолемия вызывает централизацию кровообращения, обеспечивающую достаточное кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце) за счет ограничения кровотока в мышцах и внутренних органах.

Централизация достигается за счет спазма преартериол и сопровождается шунтированием кровотока мимо органов и тканей, клеточной гипоксией, активацией патологических путей воспаления, синдромом системной воспалительной реакции. Длительное персистирование данного состояния повышает риск развития полиорганной недостаточности и неблагоприятных исходов у больных с поражением головного мозга.

Проведение адекватной инфузионной терапии позволяет достичь нормоволемии, нормализовать сердечный выброс и доставку кислорода к пораженному мозгу.

Оценка волемического статуса

Для оценки волемического статуса необходимо рассчитывать среднее артериальное давление АДср., определять частоту сердечных сокращений и центральное венозное давление.

Среднее артериальное давление . Желательно мониторировать артериальное давление инвазивно. Для этого следует катетеризировать лучевую артерию и через соединительную трубку, заполненную изотоническим раствором натрия хлорида, подсоединить тензометрический датчик давления.

Перед катетеризацией лучевой артерии необходимо оценить сохранность коллатерального кровотока по артериальной ладонной дуге. Для этого проводят пробу Аллена. В клинических условиях выполнить пробу Аллена не всегда возможно.

В таких случаях на большой палец кисти больного надевают датчик для пульсоксиметрии и оценивают амплитуду плетизмографической кривой и показатель сатурации. Пережимают лучевую артерию и определяют динамику амплитуды волны и данных сатурации. Если указанные параметры не изменились, то коллатеральный кровоток считают сохранным.

Для правильной оценки церебрального перфузионного давления датчик для измерения артериального давления необходимо фиксировать на уровне отверстия Монро (проецируется на середину расстояния между наружным углом глазницы и отверстием наружного слухового прохода).

Отметим, что АДср отражает как сократительную способность сердца, так и тонус периферических артерий. Низкие значения АДср могут наблюдаться как при низком сердечном выбросе и повышенном артериальном тонусе, так и при нормальном или повышенном сердечном выбросе и низком артериальном тонусе.

Частота сердечных сокращений является одним из критериев гиповолемии и повышается при низком ударном объеме сердца. Однако ЧСС может возрастать и при нормальном волемическом статусе, например, при гипертермии, болевом синдроме и т.д.

Центральное венозное давление отражает давление в полости правого предсердия во время диастолы и является маркером преднагрузки миокарда. Нормальными считают значения ЦВД 10-12 мм рт. ст. (14-16 см вод. ст.).

Важно понимать, что ЦВД зависит не только от преднагрузки, но и от давления в дыхательных путях и грудной клетке, функции правых отделов сердца, наличия легочной гипертензии и т.д. В связи с этим даже высокие значения ЦВД не всегда достоверно отражают волемический статус пациента.

Наиболее часто в практике нейрореаниматолога встречается ситуация, когда в условиях гиповолемии относительно «нормальные» показатели АДср и ЧСС поддерживаются за счет высокого периферического сосудистого сопротивления. Данная ситуация крайне опасна у больных, находящихся в критическом состоянии, так как централизация кровообращения приводит к нормальному снабжению жизненно важных органов за счет ограничения перфузии остальных органов и тканей, что впоследствии чревато развитием полиорганной недостаточности.

Методы определения показателей системной гемодинамики

В настоящее время наиболее удобным и точным методом оценки системной гемодинамики у больных с геморрагическим инсультом, находящихся в критическом состоянии, является транспульмональная термодилюция .

Для проведения измерений катетеризируют одну из подключичных или внутренних яремных вен и устанавливают специальный катетер с термистором в бедренную артерию в проксимальном направлении. Артериальный доступ позволяет осуществлять постоянный мониторинг показателей системной гемодинамики, температуры крови и забор проб артериальной крови.

В катетер, установленный в центральную вену, вводят холодный раствор, температуру которого фиксирует специальный термодатчик. После прохождения малого круга кровообращения холодовую метку улавливает термодатчик, расположенный в бедренной артерии. По полученным данным монитор выстраивает кривую термодилюции и рассчитывает параметры системной гемодинамики.

Методика транспульмональной термодилюции позволяет оценивать сердечный выброс, преднагрузку, периферическое сосудистое сопротивление, внесосудистую воду в легких и другие важные параметры системной гемодинамики. Для улучшения индивидуальной оценки измеряемых параметров их принято оценивать в отношении к площади поверхности тела.

Наиболее удобным неинвазивным методом оценки показателей системной гемодинамики является чреспищеводная допплерография . Для проведения измерений в пищевод вводят специальный зонд с ультразвуковым датчиком на конце. Монитор регистрирует скорость кровотока в нисходящей аорте и рассчитывает сердечный выброс, ударный объем сердца и периферическое сосудистое сопротивление.

Состав инфузионной терапии

У больных с геморрагическим инсультом при определении состава вводимых инфузионных сред следует учитывать разницу в строении периферического и церебрального капилляров, а также влияние осмотического и онкотического давления плазмы крови на транскаппиллярный обмен жидкости.

Обмен жидкости между капилляром и интерстициальным пространством зависит от величины гидростатического давления, а также разницы осмотического и онкотического давлений и определяется уравнением Старлинга - Лэндиса

Q = К[(Рс - Ррс) - а(Пс - Пре)]

Q - поток жидкости;

Р - гидростатическое давление;

П - осмотическое давление;

К - коэффициент проницаемости мембраны для воды;

s - коэффициент отражения (показатель проницаемости мембраны для растворенного вещества, т. е. если s

Лечение геморрагического инсульта - виды терапии

Инсульт – это состояние, связанное с нарушением кровоснабжения головного мозга. При геморрагическом инсульте происходит разрыв одной из артерий, что сопровождается кровоизлиянием.

При этом могут формироваться гематомы. Причиной этого типа инсульта становится патология стенок артерий. Проницаемость сосудов увеличивается, их эндотелий истончается, образуются микротрещинки.

Всё это характерно для артериальной гипертензии. Лечение геморрагического инсульта и восстановление подразумевает применение медикаментозных средств либо хирургическое вмешательство. Особую роль при возвращении больного к привычному образу жизни играет восстановительный период.

Диагностика заболевания

Геморрагический инсульт имеет характерную клиническую картину. Определить патологию можно по следующим симптомам:

• резкая головная боль;
• головокружение;
• тошнота;
• рвота;
• ухудшение зрения;
• затруднение дыхания;
• хрипы;
• невнятная речь;
• расширение зрачков;
• покраснение кожных покровов на лице;
• пульсация вен в области шеи.

Кроме указанных симптомов могут наблюдаться проблемы с мочеиспусканием. Показатели артериального давления, как правило, увеличиваются. В тяжёлых случаях возникают параличи конечностей. Человек может потерять сознание. Развиваются симптомы быстро, от нескольких минут до часа.

При подозрении на инсульт требуется вызвать работников скорой помощи. Пострадавшего необходимо доставить в медицинское учреждение. Там будут проведены дополнительные исследования, которые позволят уточнить диагноз, определить причину возникновения инсульта, локализацию и объём образовавшейся гематомы.

Для этого используются:

• магнитно-резонансная томография;
• компьютерная томография;
• спинномозговая пункция ликвора;
• церебральная ангиография;
• рентгенография.

Эти методы позволяют обнаружить даже небольшие локальные очаги поражения.

С их помощью можно дифференцировать геморрагический инсульт от ишемического и от других патологий, проявляющихся вторичным кровоизлиянием.

Несвязная речь, опущенный уголок рта с одной стороны и разная скорость движения конечностей сигнализируют о наличии кровоизлияния в мозг. Требуется немедленно обратиться за медицинской помощью.

Лечебная тактика

Больного с признаками геморрагического инсульта госпитализируют в неврологическое отделение. Врач определит тактику лечения с учётом интенсивности симптомов и результатов анализов. Это может быть консервативная терапия либо хирургическое вмешательство.

Наилучшие результаты наблюдаются при своевременно начатой терапии.

Если пострадавший доставлен в стационар при первых признаках инсульта, а лечебные мероприятия начаты в течение 4-х часов с момента начала приступа, то будет достаточно консервативных методов терапии.

Восстановительный период в таком случае протекает легче, а больной быстрее возвращается к привычной жизни.

Благоприятность прогноза будет зависеть от сроков, в которые была оказана первая помощь больному.

Чем быстрее будет распознан геморрагический инсульт, тем выше шансы человека на успешную реабилитацию.

К сожалению, после инсульта не все пациенты возвращаются к нормальной жизни, поэтому для предотвращения приступа нужно знать симптоматику и предвестники опасного состояния. Геморрагический инсульт - симптомы и признаки рассмотрим в статье.

Отсутствие своевременной медицинской помощи и реабилитации при инсульте может стоит человеку жизни или сделать его инвалидом. По этой ссылке http://neuro-logia.ru/zabolevaniya/insult/ishemicheskij/prognoz-dlya-zhizni.html вы можете узнать, каков прогноз для жизни у людей, перенесших приступ.

Терапевтические мероприятия на догоспитальном этапе

До приезда врачей требуется выполнить ряд действий, которые поспособствуют эффективному лечению пострадавшего от кровоизлияния.

1. Человека с признаками геморрагического инсульта нужно положить на подушки. Плечи, шея и голова должны располагаться выше уровня тела.
2. Необходимо обеспечить доступ кислорода в помещение. Этого можно добиться, открыв окно или форточку.
3. На больном не должно быть стесняющих предметов одежды. Требуется снять ремень или пояс. Если на человеке надета рубашка, то нужно расстегнуть её верхние пуговицы.
4. Если есть возможность, то нужно измерить артериальное давление больного. Эти данные сообщают врачу скорой помощи, а также медицинским работникам по прибытию в стационар.
5. При рвоте голову пострадавшего следует повернуть в сторону, чтобы дыхательные пути оставались свободными.

Первые неотложные мероприятия будут проведены уже во время транспортировки в медицинское учреждение. При необходимости используется искусственная вентиляция лёгких. Больному вводятся препараты, поддерживающие артериальное давление на нужном уровне. К ним относятся Гемитон и Дибазол.

Также применяют следующие группы медикаментов:

• кровоостанавливающие (Дицинон);
• противосудорожные (Леводопа);
• диуретические (Маннитол);
• седативные (Реланиум).

Дальнейшая стабилизация состояния пациента будет проведена врачами в палате интенсивной терапии.

Консервативная терапия - препараты

После стабилизации общего состояния пациента и получения результатов обследования врач принимает решение о методах дальнейшей терапии. Консервативное лечение предполагает применение различных групп лекарственных средств, которые позволят ускорить регенерацию клеток головного мозга, а также нормализовать работу всех остальных систем органов, пострадавших от кровоизлияния.

Важную роль после геморрагического инсульта играет поддержание нормальных показателей артериального давления. С этой целью больному назначают такие препараты как Эсмолол, Лабеталол, Гидралазин.

Эти вещества вводятся внутривенно. Их действие направлено на устранение кровотечения в головном мозге. Важно не допустить резкого снижения давления.

Постепенно эти препараты заменяют лекарствами системного действия в форме таблеток. Это могут быть Капотен или Эналаприл. Пациентам с гипотонией в анамнезе назначают Допамин.

Работа сердца нормализуется за счёт применения бета-блокаторов, например, Бисапрола или Атенолола. Необходимо снять или предотвратить отёк головного мозга. С этой целью используются раствор альбумина. Для поддержания гомеостаза применяют мочегонные средства или солевые инфузии.

Кроме этого, больному необходим приём антибактериальных средств для предупреждения инфекций. При повышении температуры назначают жаропонижающие препараты на основе парацетамола.

Для ускорения процесса регенерации тканей головного мозга врач назначит специализированные препараты, улучшающие обмен веществ. Это Милдронат или Эмиксипин. Такие лекарства как Пирацетам, Церебролизин или Актовегин оказывают защитное действие на всю нервную систему.

Хирургическая терапия

Не всегда медикаментозная терапия даёт высокие результаты. Существуют состояния, при которых врач сделает выбор в пользу хирургического вмешательства. Операция проводится, если диагностированы:

• кровоизлияние в желудочки мозга;
• объёмные гематомы;
• разрыв аневризмы.

Операция проводится нейрохирургом путём трепанации черепа. В ходе вмешательства ликвидируется кровь из полостей головного мозга, а также восстанавливается целостность повреждённой артерии.

Хирургическое лечение позволяет уменьшить внутричерепное давление. В ряде случаев операция может быть проведена спустя определённый промежуток времени. Это позволяет устранить все поражённые участки. Однако часто хирургическое вмешательство применяется в экстренном порядке для сохранения жизни пациента.

Терапия в восстановительный период

После того, как состояние пациента нормализуется, начнётся длительный восстановительный период. Геморрагический инсульт чреват серьёзными последствиями в виде нарушения движений, речи, памяти.

Первые восстановительные манипуляции должны проводиться в палате при участии родственников больного или медицинского персонала. Обычно это пассивная гимнастика, заключающаяся в принудительном сгибании пальцев, а затем конечностей.

• электрофорез;
• дарсонвализация;
• водолечение;
• бальнеотерапия.

В восстановительном периоде полезно выполнять лечебную гимнастику под руководством инструктора. Полезны также массаж и апунктура. Эти манипуляции улучшают кровообращение и укрепляют мышцы.

Для восстановления речи может потребоваться помощь логопеда. С пациентами, перенёсшими геморрагический инсульт, часто занимаются психологи. Больному особенно важно адаптироваться к новым для него условиям существования.

Существуют специализированные санатории для лиц, перенёсших инсульт. Это отличный вариант для восстановления людей, которые могут самостоятельно передвигаться и обслуживать себя.

Геморрагический инсульт – тяжёлое состояние, в некоторых случаях приводящее к летальному исходу. Прогноз будет максимально благополучным, если пострадавшему человеку своевременно окажут квалифицированную медицинскую помощь.

Подробно и симптоматике и причинах ишемического инсульта вы можете почитать в этой теме.

Инсульт - острая сосудистая катастрофа, занимающая первое место в структуре инвалидности и смертности. Несмотря на улучшение медицинской помощи, большой процент людей, перенесших инсульт, остаются инвалидами. В этом случае очень важно реадаптировать таких людей, приспособить их к новому социальному статусу и восстановить самообслуживание.

Мозговой инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся стойким дефицитом функций мозга. У мозгового инсульта есть синонимы: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), апоплексия, удар (апоплексический удар). Различают два основных вида инсульта: ишемический и геморрагический. При обоих видах происходит гибель участка мозга, который кровоснабжался пострадавшим сосудом.

Ишемический инсульт возникает из-за прекращения кровоснабжения участка мозга. Чаще всего причиной этого вида инсульта является атеросклероз сосудов: при нем в стенке сосуда вырастает бляшка, которая увеличивается с течением времени, пока не перекроет просвет. Иногда часть бляшки отрывается и в виде тромба закупоривает сосуд. Тромбы образуются и при фибрилляции предсердий (особенно при хронической ее форме). Другими более редкими причинами ишемического инсульта являются болезни крови (тромбоцитоз, эритремия, лейкемия и др.), васкулиты, некоторые иммунологические нарушения, прием оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия.

Геморрагический инсульт возникает при разрыве сосуда, при нем кровь поступает в ткань мозга. В 60% случаев этот вид инсульта - осложнение гипертонической болезни на фоне атеросклероза сосудов. Разрываются видоизмененные сосуды (с бляшками на стенках). Еще одна причина геморрагического инсульта - разрыв артериовенозной мальформации (мешотчатой аневризмы) - которая является особенностью строения сосудов мозга. Другие причины: заболевания крови, алкоголизм, прием наркотиков. Геморрагический инсульт протекает тяжелее и прогноз при нем более серьезен.

Как распознать инсульт?

Характерным признаком инсульта является жалоба на слабость в конечностях . Нужно попросить человека поднять обе руки вверх. Если у него действительно случился инсульт, то одна рука хорошо поднимается, а другая может или не подняться, или движение получится с трудом.

При инсульте наблюдается асимметрия лица . Попросите человека улыбнуться, и вы сразу заметите несимметричную улыбку: один угол рта будет ниже другого, будет заметна сглаженность носогубной складки с одной стороны.

Инсульт характеризуется нарушением речи . Иногда оно бывает достаточно очевидным, так что сомнений в наличии инсульта не возникает. Для распознания менее явных речевых нарушений попросите человека сказать: «Триста тридцать третья артиллерийская бригада». При наличии у него инсульта станет заметна нарушенная артикуляция.

Даже если все эти признаки возникают в легкой форме не надейтесь, что они пройдут сами собой. Необходимо вызвать бригаду скорой помощи по универсальному номеру (как со стационарного телефона, так и с мобильного) - 103.

Особенности женского инсульта

Женщины в большей степени подвержены развитию инсульта, дольше восстанавливаются и чаще умирают от его последствий.

Повышают риск инсульта у женщин:

— курение;

— применение гормональных контрацептивов (особенно в возрасте старше 30 лет);

— заместительная гормональная терапия при климактерических расстроцствах.

Нетипичные признаки женского инсульта:

• приступ сильной боли в одной из конечностей;
• внезапный приступ икоты;
• приступ сильной тошноты или боли в области живота;
• внезапная усталость;
• кратковременная потеря сознания;
• резкая боль в груди;
• приступ удушья;
• внезапно участившееся сердцебиение;
• инсомния (бессонница).

Принципы лечения

От раннего начала лечения инсульта зависят дальнейшие перспективы. В отношении инсульта (впрочем, как и в отношении большинства болезней) существует так называемое «терапевтическое окно», когда проводимые лечебные мероприятия наиболее эффективны. Оно длится 2-4 часа, далее участок мозга отмирает, к сожалению, окончательно.

Система лечения пациентов с мозговым инсультом включает три этапа: догоспитальный, стационарный и восстановительный.

На догоспитальном этапе проводят диагностику инсульта и экстренную доставку пациента бригадой скорой помощи в специализированное учреждение для стационарного лечения. На этапе стационарного лечения терапия инсульта может начаться в отделении реанимации, где проводятся неотложные мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций организма (сердечной и дыхательной деятельности) и на профилактику возможных осложнений.

Особого внимания заслуживает рассмотрение восстановительного периода, потому что зачастую его обеспечение и проведение ложится на плечи родственников пациента. Поскольку инсульты занимают первое место в структуре инвалидности среди неврологических пациентов, и наблюдается тенденция к «омоложению» этого заболевания, каждый человек должен быть ознакомлен с программой реабилитации после перенесенного мозгового инсульта, дабы помочь своему родственнику приспособиться к новой для него жизни и восстановить самообслуживание.

Реабилитация пациентов перенесших мозговой инсульт

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает следующее определение медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это невозможно - оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе.

Есть часть пациентов, у которых после инсульта происходит частичное (а порою и полное) самостоятельное восстановление поврежденных функций. Скорость и степень этого восстановления зависят от ряда факторов: период заболевания (давность инсульта), размеры и место очага поражения. Восстановление нарушенных функций происходит в первые 3-5 месяцев от начала заболевания. Именно в это время восстановительные мероприятия должны проводиться в максимальном объеме - тогда от них будет максимальная польза. Кстати, очень важно и то, насколько активно сам пациент участвует в реабилитационном процессе, насколько он осознает важность и необходимость восстановительных мероприятий и прикладывает усилия для достижения максимального эффекта.

Условно выделяют пять периодов инсульта:

• острейший (до 3-5 дней);
• острый (до 3 недель);
• ранний восстановительный (до 6 месяцев);
• поздний восстановительный (до двух лет);
• период стойких остаточных явлений.

Основные принципы реабилитационных мероприятий:

• ранее начало;
• систематичность и длительность;
• комплексность;
• поэтапность.

Восстановительное лечение начинается уже в острый период инсульта, во время лечения пациента в специализированном неврологическом стационаре. Через 3-6 недель пациента переводят в реабилитационное отделение. Если и после выписки человек нуждается в дальнейшей реабилитации, то ее осуществляют амбулаторно в условиях реабилитационного отделения поликлиники (если таковое имеется) или в реабилитационном центре. Но чаще всего такая забота перекладывается на плечи родственников.

Задачи и средства реабилитации различаются в зависимости от периода заболевания.

Реабилитация в остром и раннем восстановительном периодах инсульта

Проводится в условиях стационара. В это время все мероприятия направлены на спасение жизни. Когда угроза для жизни пройдет, начинаются мероприятия по восстановлению функций. Лечение положением, массаж, пассивные упражнения и дыхательную гимнастику начинают с первых дней инсульта, а время начала активных мероприятий по восстановлению (активные упражнения, переход в вертикальное положение, вставание, статические нагрузки) индивидуально и зависит от характера и степени нарушения кровообращения в головном мозге, от наличия сопутствующих заболеваний. Упражнения выполняют только у пациентов в ясном сознании и при их удовлетворительном состоянии. При небольших кровоизлияниях, малых и средних инфарктах - в среднем с 5-7 дня инсульта, при обширных кровоизлияниях и инфарктах - на 7-14 сутки.

В остром и раннем восстановительном периодах основными реабилитационными мероприятиями являются назначение медикаментозных средств, кинезотерапия, массаж.

Медикаментозные средства

В чистом виде применение лекарственных средств не может быть отнесено к реабилитации, потому что это скорее лечение. Однако медикаментозная терапия создает тот фон, который обеспечивает наиболее эффективное восстановление, стимулирует растормаживание временно инактивированных клеток головного мозга. Лекарственные препараты назначаются строго врачом.

Кинезотерапия

В остром периоде она проводится в виде лечебной гимнастики. В основе кинезотерапии лежит лечение положением, проведение пассивных и активных движений, дыхательная гимнастика. На основе активных движений, проводимых сравнительно позже, строится обучение ходьбе и самообслуживанию. При проведении гимнастики нельзя допускать переутомления пациента, нужно строго дозировать усилия и постепенно увеличивать нагрузки. Лечение положением и проведение пассивной гимнастики при неосложненном ишемическом инсульте начинают на 2-4-й день болезни, при геморрагическом инсульте - на 6-8-й день.

Лечение положением. Цель: придать парализованным (паретичным) конечностям правильное положение, пока пациент лежит в постели. Следите за тем, чтобы руки и ноги не находились долго в одном положении.

Упражнения динамического характера выполняются прежде всего для мышц, тонус которых обычно не повышается: для отводящих мышц плеча, супинаторов, разгибателей предплечья, кисти и пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и стопы. При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (пациент сначала мысленно представляет себе движение, затем старается выполнить его, при этом проговаривает производимые действия) и с движений в облегченных условиях. Облегченные условия подразумевают устранение разными способами силы тяжести и силы трения, которые затрудняют выполнение движений. Для этого активные движения выполняют в горизонтальной плоскости на гладкой скользкой поверхности, используются системы блоков и гамаков, а также помощь методиста, который поддерживает сегменты конечности ниже и выше работающего сустава.

К концу острого периода характер активных движений становится более сложным, темп и число повторений постепенно, но заметно увеличиваются, приступают к проведению упражнений для туловища (легкие повороты, наклоны в стороны, сгибание и разгибание).

Начиная с 8-10 дня (ишемический инсульт) и с 3-4 недели (геморрагический инсульт) при хорошем самочувствии и удовлетворительном состоянии пациента начинают обучать сидению. Вначале ему 1-2 раза в сутки на 3-5 минут помогают принять полусидячее положение с углом посадки около 30 0 . В течение нескольких дней, контролируя пульс, увеличивают и угол, и время сидения. При перемене положения тела пульс не должен увеличиваться более, чем на 20 ударов в минуту; если возникает выраженное сердцебиение, то уменьшают угол посадки и продолжительность упражнения. Обычно через 3-6 дней угол подъема доводят до 90 0 , а время процедуры до 15 минут, затем начинают обучение сидению со спущенными ногами (при этом паретичную руку фиксируют косыночной повязкой для предупреждения растяжения суставной сумки плечевого сустава). При сидении здоровую ногу время от времени укладывают на паретичную - так учат пациента распределению массы тела на паретичную сторону.

Наравне с обучением пациента ходьбе проводят упражнения по восстановлению бытовых навыков: одеванию, приему пищи, выполнению процедур личной гигиены. Упражнения-приемы по восстановлению самообслуживания отражены в таблице ниже.

Массаж

Массаж начинают при неосложненном ишемическом инсульте на 2-4 день болезни, при геморрагическом - на 6-8 день. Массаж проводят, когда пациент лежит на спине и на здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 минут и постепенно увеличивая длительность массажа до 20 минут. Помните: энергичное раздражение тканей, а также быстрый темп массажных движений могут увеличить спастичность мышц! При избирательном повышении мышечного тонуса массаж должен быть избирательным.

На мышцах с повышенным тонусом применяются только непрерывное плоскостное и обхватывающее поглаживание. При массаже противоположных мышц (мышц-антагонистов) используют поглаживание (плоскостное глубокое, щипцеобразное и обхватывающее прерывистое), несильное поперечное, продольное и спиралевидное растирание, легкое неглубокое продольное, поперечное и щипцеобразное разминание.

Направление массажа: плече-лопаточный пояс → плечо → предплечье → кисть; тазовый пояс → бедро → голень → стопа. Особое внимание уделяют массажу большой грудной мышцы, в которой обычно повышен тонус (применяют медленные поглаживания), и дельтовидной мышцы, в которой тонус обычно снижен (стимулирующие методы в виде разминания, растирания и поколачивания в более быстром темпе). Курс массажа 30-40 сеансов.

В условиях стационара реабилитационные мероприятия проводятся не дольше 1,5-2 месяцев. При необходимости продолжить восстановительное лечение пациента переводят в учреждение реабилитации амбулаторного типа.

Амбулаторные реабилитационные мероприятия в восстановительном и резидуальном периодах инсульта

На амбулаторное реабилитационное лечение пациентов направляют не ранее чем через 1,5 месяца после ишемического инсульта и 2,5 месяца после геморрагического инсульта. Амбулаторной реабилитации подлежат пациенты с двигательными, речевыми, чувствительными, координаторными нарушениями. Амбулаторная реабилитация, проводимая пациенту, перенесшему инсульт год и более назад, даст положительный эффект при условии наличия признаков продолжающегося восстановления функций.

Основные амбулаторные реабилитационные мероприятия:

— медикаментозная терапия (назначается строго врачом);

— физиотерапия;

— кинезотерапия;

— психотерапия (проводится врачами соответствующих специальностей);

— восстановление высших корковых функций;

— трудотерапия.

Физиотерапия

Проводится под контролем врача-физиотерапевта. Физиотерапевтические процедуры назначаются не ранее чем через 1-1,5 месяца после ишемического инсульта и не ранее чем через 3-6 месяцев после геморрагического.

Пациентам, перенесшим инсульт, противопоказаны:

— общая дарсонвализация;

— общая индуктометрия;

— УВЧ и МВТ на шейно-воротниковую зону.

Разрешается:

— электрофорез растворов вазоактивных препаратов;

— местные сульфидные ванны для верхних конечностей;

— постоянное магнитное поле на шейно-воротниковую область при нарушениях венозного оттока;

— общие морские, хвойные, жемчужные, углекислые ванны;

— массаж шейно-воротниковой зоны ежедневно, курс 12-15 процедур;

— парафиновые или озокеритовые аппликации на паретичную конечность;

— точечный массаж;

— иглорефлексотерапия;

— диадинамические или синусоидально-модулированные токи;

— местное применение токов д’Арсонваля;

— электростимуляция паретичных мышц.

Кинезотерапия

Противопоказание для кинезотерапии - АД выше 165/90 мм.рт.ст., тяжелые нарушения сердечного ритма, острые воспалительные заболевания.

В раннем восстановительном периоде применяются следующие виды кинезотерапии:

1) лечение положением;

2) активные движения в здоровых конечностях;

3) пассивные, активно-пассивные и активные с помощью, либо в облегченных условиях движения в паретичных конечностях;

4) упражнения на расслабление в сочетании с точечным массажем.

Направление проведения упражнений: плече-лопаточный пояс → плечо → предплечье → кисть; тазовый пояс → бедро → голень → стопа. Все движения нужно выполнять плавно, медленно в каждом суставе, во всех плоскостях, повторяя их 10-15 раз; все упражнения обязательно сочетаются с правильным дыханием (оно должно быть медленным, плавным, ритмичным, с удлиненным вдохом). Следите, чтобы не было болезненных ощущений во время выполнения упражнений. Восстановлению правильных навыков ходьбы придается особое значение: важно уделять больше внимания тренировке равномерного распределения веса тела на больную и здоровую конечности, опоры на всю стопу, обучению «тройному укорочению» (сгибанию в тазобедренном, коленном и разгибанию в голеностопном суставах) паретичной ноги без отведения ее в сторону.

В позднем восстановительном периоде часто имеет место выраженное повышение мышечного тонуса. Для его снижения нужно выполнять специальные упражнения. Особенность этих упражнений: при лечении положением паретичные руку и ногу фиксируют на более длительное время. Съемные гипсовые лонгеты накладывают на 2-3 часа 2-4 раза в день, а при значительной спастичности оставляют на ночь.

Для цитирования: Парфенов В.А. Лечение инсульта // РМЖ. 2000. №10. С. 426

ММА им. И.М. Сеченова

ММА им. И.М. Сеченова

Церебральные инсульты представляют наиболее частые заболевания головного мозга в зрелом и пожилом возрасте. Частота инсультов колеблется в различных регионах мира от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год, значительно нарастая с увеличением возраста. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире, ежегодно регистрируется более 400 000 инсультов . Среди инсультов ишемические составляют 70-80% случаев, кровоизлияние в мозг - 20-25% случаев, субарахноидальное кровоизлияние - 5% случаев.

Лечение инсульта наиболее эффективно в условиях специализированного отделения, имеющего необходимое диагностическое оборудование, палату интенсивной терапии и входящего в состав многопрофильной больницы с нейрохирургическим отделением . Важное значение имеет начало лечения в первые часы заболевания (период “терапевтического окна”) и ранняя реабилитация больного . Сочетание неотложных мер в острейшем периоде инсульта и ранней интенсивной реабилитации позволяет добиться того, что только 5-6% больных, перенесших инсульт, нуждаются в постоянном уходе, а около 40% больных возвращаются к прежней трудовой деятельности .

Лечение инсульта включает дифференцированную терапию, которая определяется типом инсульта (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг или субарахноидальное кровоизлияние) и причиной его развития (например, разрыв аневризмы церебральной артерии), а также недифференцированную терапию, применяемую при разных типах инсульта. В тех случаях, когда не удается точно определить тип инсульта, проводится только недифференцированная терапия.

Общие терапевтические мероприятия при инсульте (недифференцированная терапия)

Важное значение имеет профилактика и лечение соматических осложнений у больного инсультом : эмболии легочной артерии, тромбоза вен нижних конечностей, пневмонии, пролежней, нарушения функции тазовых органов, кардиальных и других осложнений. Развитие соматических осложнений существенно затрудняет раннюю реабилитацию больного и нередко приводит к летальному исходу, составляя примерно половину причин смертности в остром периоде инсульта.

В случаях комы или дыхательной недостаточности у больного инсультом необходимы санация и обеспечение проходимости дыхательных путей . Показано вдыхание кислорода (2-4 л в минуту) через назальный катетер, особенно при недостаточной насыщенности крови кислородом. Если возникают затруднения или остановка дыхания, аспирации рвотных масс, то проводится эндотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией легких.

При развитии сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или аритмии необходимы консультация кардиолога и дополнительное лечение по его рекомендации. В случаях артериальной гипотонии, которая при инсульте встречается редко и чаще вызвана сопутствующей сердечной патологией, дегидратацией или передозировкой гипотензивных средств, рекомендуется инфузионное введение кровезаменяющих растворов (альбумина, полиглюкина) или низкомолекулярных растворов декстрана в сочетании с кортикостероидами (120-150 мг преднизолона или 8-12 мг дексаметазона). При отсутствии эффекта используется 50-100 мг допамина на 200-400 мл физиологического раствора в/в капельно (вначале 3-6 капель в минуту). Оптимально поддержание артериального давления (АД) на уровне не ниже 140-160/80-90 мм рт.ст.

Артериальная гипертония в первые сутки инсульта отмечается у большинства больных ишемическим инсультом и кровоизлиянием в мозг и более чем у половины больных субарахноидальным кровоизлиянием.

При ишемическом инсульте не рекомендуется гипотензивная терапия за исключением случаев очень высокого АД (систолическое АД 200 мм рт. ст. и более, диастолическое АД 120 мм рт.ст. и более), а также при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслоении грудной аорты . В первые дни инсульта нарушена ауторегуляция мозгового кровотока, поэтому при снижении АД не происходит адекватного расширения артерий мозга и падает перфузионное давление в ишемизированной ткани, что способно привести к дополнительной гибели клеток в зоне так называемой ишемической полутени. Риск геморрагической трансформации инфаркта мозга, нарастания отека головного мозга и повышения внутричерепного давления возрастает при сохранении высоких значений АД, но считается менее значимым, чем риск дополнительной ишемии мозга. В тех случаях, когда гипотензивная терапия проводится в первые сутки инсульта, рекомендуется постепенное и умеренное снижение АД до уровня, превышающего обычные значения АД у больного на 10-20 мм рт.ст. или до 160-170/95-100 мм рт.ст. в случае впервые выявленной артериальной гипертонии. Спустя 7-10 дней с момента развития инсульта уменьшается риск осложнений от гипотензивной терапии, и если не наблюдается естественного снижения АД, показано использование гипотензивных средств для постепенной его оптимизации.

У больных субарахноидальным кровоизлиянием гипотензивная терапия уменьшает риск повторного кровоизлияния, но существенно повышает вероятность развития инфаркта вследствие спазма церебральных артерий. Преобладает точка зрения о целесообразности гипотензивной терапии, как и при ишемическом инсульте, только при значительном повышении АД (200/110 мм рт.ст. и выше), а также при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслоении грудной аорты . Если ангиоспазм развивается на фоне нормального или умеренно повышенного АД, то в тех случаях, когда проведено выключение аневризмы, целесообразно даже повысить АД с помощью допамина (первоначальная доза 3-6 мг/кг/ч внутривенно) или других средств.

У больных кровоизлиянием в мозг показана гипотензивная терапия для предупреждения повторного кровоизлияния. Целесообразно снижение АД до обычных для больного значений или, если они не известны, до уровня 150/90 мм рт.ст.; более значительное снижение АД не рекомендуется, поскольку может привести к ишемии мозга.

В качестве гипотензивных средств могут быть использованы внутрь или парентерально ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, b-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов . При необходимости экстренного снижения АД используют внутривенное введение лабеталола (2 мг в минуту) или нитропруссида натрия (0,3-0,5 мкг/кг в минуту). При проведении гипотензивной терапии в первые сутки инсульта целесообразно суточное мониторирование АД, позволяющее выявить эпизоды чрезмерного снижения АД и провести коррекцию терапии.

Лечение отека мозга и повышенного внутричерепного давления показано больным инсультом при нарушении сознания или прогрессировании неврологических нарушений, обусловленном нарастающим отеком мозга. В этих случаях рекомендуется поднять головной конец кровати, ограничить введение жидкости до 1 л/м2 поверхности тела больного в сутки, провести гипервентиляцию легких, использовать глицерол (внутрь 10% раствор в дозе 0,25-1 г/кг каждые 4-6 ч или внутривенно капельно 10% на физиологическом растворе из расчета 1-2 мл/кг за 2 ч) или маннитол (внутривенно 20% раствор в первоначальной дозе 1 г/кг, а затем в дозе 0,25-1 г/кг каждые 2- 6 ч), либо дексаметазон (внутривенно в первоначальной дозе 10 мг, а затем в дозе 4 мг каждые 6 ч). У больных с кровоизлиянием в мозг предпочтительнее использование маннитола (0,7-1,0 г/кг первоначально, а затем 0,25- 0,5 г/кг каждые 3-5 ч). При неэффективности терапии возможна комбинация этих препаратов с мочегонными средствами (например, 20-80 мг фуросемида внутривенно каждые 4-12 ч) или перевод больного на управляемое дыхание в режиме гипервентиляции. Если эти меры не помогают и по данным компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы нарастает отек мозга, то возможно хирургическое лечение с целью декомпрессии мозга .

При проведении интенсивной терапии необходимо обеспечение нормального водно-солевого обмена, что требует контроля влажности кожных покровов и языка, тургора кожи, гематокрита и электролитов в сыворотке крови, а при нарушениях - проведения корректирующей терапии. Ограничение жидкости или нерациональное использование диуретиков приводит к дегидратации, способствующей повышению свертываемости крови и снижению АД. Избыточное введение жидкости при инфузионной терапии может увеличить отек головного мозга. Важное значение имеет поддержание нормогликемии, у больных диабетом может потребоваться изменение обычной терапии (временный переход на инсулин, увеличение или уменьшение дозы инсулина).

Повышение температуры, ухудшающее исход инсульта, чаще вызвано присоединившейся пневмонией или инфекцией мочевых путей, что требует адекватной антибактериальной терапии. Для профилактики пневмонии рекомендуются дыхательные упражнения (глубокое дыхание) и ранняя активизация больного.

Для уменьшения головной боли используют ненаркотические анальгетики, например 500 мг парацетамола каждые 4-6 ч.

В случаях повторяющейся рвоты и упорной икоты могут быть использованы метоклопрамид по 10 мг внутривенно (внутримышечно) или внутрь 2-4 раза в сутки, галоперидол по 10-20 капель (1,5-2 мг) в сутки. При психоторном возбуждении используют 10-20 мг диазепама внутривенно или внутримышечно, 2-4 г оксибутирата натрия внутривенно либо 5-10 мг галоперидола внутривенно или внутримышечно.

При эпилептических припадках назначают 10-20 мг диазепама внутривенно на 20 мл физиологического раствора. При отсутствии эффекта от диазепама вводят внутривенно 10 мл 20% раствора оксибутирата натрия и закись азота в смеси с кислородом . Для профилактики повторных эпилептических припадков назначают противосудорожные средства длительного действия (600 мг/сут карбамаземина или др.).

Больные с нарушенным сознанием или психическими расстройствами требуют адекватного питания, контроля функций тазовых органов, ухода за кожей, глазами и ротовой полостью. Желательно использовать кровати с гидромассажным матрасом и боковыми бортиками, предупреждающими падение больного. В первые дни питание обеспечивается внутривенно введением питательных растворов, а в дальнейшем целесообразно питание через назогастральный зонд. У больных в сознании и с нормальным глотанием начинают питание с жидкой пищи, затем переходят на прием полужидкой и обычной пищи. При невозможности самостоятельного глотания осуществляется зондовое питание. Если глотание не восстанавливается через 1-2 нед после инсульта, то решается вопрос о наложении гастростомы для дальнейшего питания больного. Для предупреждения запоров и натуживания больного при дефекации, что особенно важно при субарахноидальном кровизлиянии, используются слабительные средства. В случаях запоров очистительная клизма должна назначаться не реже 1 раза в сутки при достаточном объеме питания. Катетеризация мочевого пузыря проводится при задержке мочи, а также регулярно (каждые 4-6 ч) у коматозных больных. При необходимости устанавливается постоянный уретральный катетер, который меняется 1 раз в 3 дня. Для профилактики повреждений кожи и пролежней необходимо поворачивать больных каждые 2 ч, проводить ежедневную гигиеническую обработку кожи, обеспечить сухость кожных покровов, своевременно менять постельное белье, расправлять его складки и предупредить недержание мочи и кала. При покраснении и мацерации кожу обрабатывают 2-5% раствором перманганата калия, маслом облепихи или солкосериловой мазью; в случае инфицирования пролежней применяют антисептические растворы.

С целью предупреждения тромбозов глубоких вен конечностей рекомендуют бинтование ног эластичным бинтом или применение специальных (пневматических компрессионных) чулок, подъем ног на 6-10 градусов, пассивную гимнастику. При развитии тромбоза глубоких вен показано введение гепарина натрия внутривенно в дозе 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД/ч внутривенно капельно или по 5000 ЕД подкожно каждые 4-6 ч в течение 7-10 дней под контролем показателей времени свертываемости крови (увеличение в 1,5-2 раза). Аналогичная терапия проводится при развитии или подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.

Длительность постельного режима определяется типом инсульта, общим состоянием больного, стабильностью неврологических нарушений и жизненно важных функций. При ишемическом инсульте в случаях удовлетворительного общего состояния, непрогрессирующих неврологических нарушениях и стабильной гемодинамике постельный режим может ограничиваться 3-5 днями, в остальных случаях он не должен превышать 2 нед, если нет соматических противопоказаний. При кровоизлиянии в мозг рекомендуется постельный режим в течение 1-2 нед с момента заболевания. Больным субарахноидальным аневризматическим кровоизлиянием рекомендуется постельный режим в течение 4-6 нед для предупреждения повторного кровоизлияния. В тех случаях, когда проведена операция клипирования аневризмы, его продолжительность существенно снижается и определяется общим состоянием больного. При активизации больного необходимо постепенное увеличение физических нагрузок.

Лечение ишемического инсульта

При ишемическом инсульте лечение может быть направлено на восстановление проходимости закупоренной артерии путем лизиса тромба (или эмбола), предупреждение дальнейшего тромбообразования (или эмболии), сохранение жизнеспособности нейронов в области “ишемической полутени” (нейропротективная терапия).

Восстановление проходимости артерии

Если больной поступил в стационар в сроки от 3 до 6 ч с момента заболевания и диагноз ишемического инсульта подтвержден КТ головы, может быть проведена тромболитическая терапия . Она наиболее целесообразна при острой закупорке средней мозговой артерии или основной артерии, кардиоэмболическом типе инсульта, но противопоказана при:

Наличии в анамнезе внутричерепного крово излияния, геморрагического диатеза, а также недавнего (в период последних 3 нед) кровотечения из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей;

Повышении АД до уровня 185/110 мм рт.ст. и выше;

Нарушении сознания до степени оглушенности или комы;

Легкой степени или наблюдающемся регрессе неврологических нарушений.

В качестве тромболитической терапии доказана эффективность внутривенного введения тканевого активатора плазминогена в дозе 0,9 мг/кг однократно (10% препарата струйно, а остальная часть капельно в течение часа). После введения препарата рекомендуется поддержание АД на уровне ниже 180/105 мм рт.ст.

Предупреждение тромбообразования

Для предупреждения дальнейшего тромбообразования и повторной эмболии используются прямые антикоагулянты - гепарин натрий или низкомолекулярный гепарин (например, надропарин кальций). Их применение целесообразно при кардиоэмболическом типе инсульта и (или) нарастании неврологических нарушений (прогрессирующем инсульте), но противопоказано при высоком АД (систолическое АД выше 200 мм рт.ст., диастолическое АД выше 120 мм рт.ст.), геморрагических синдромах, внутричерепной аневризме, кровоточащей пептической язве, уремии, печеночной недостаточности, варикозном расширении вен пищевода. Гепарин натрий вводят под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4-6 ч в течение 7-14 дней под контролем времени свертываемости крови (увеличение в 1,5-2 раза в сравнении с первоначальным). В условиях отделения интенсивной терапии можно ввести гепарин натрия через инфузомат внутривенно капельно первоначально в дозе 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД/ч, корректируя дозу в зависимости от показателей свертываемости крови. Возможно применение низких доз гепарина натрия - 5000 ЕД 2 раза в день. Надропарин кальций используют в дозе 0,5-1,0 под кожу живота два раза в сутки. В случаях возникновения кровоизлияний гепарин натрий отменяют и вводят его антоганист протамин (внутривенно медленно 5 мл 1% в 20 мл физиологического раствора). В тех случаях, когда планируется длительная антикоагулянтная терапия, в последние 2 дня применения гепарина натрия назначают непрямые антикоагулянты (варфарин по 5 мг/сут, фенилин по 60-90 мг/сут) под контролем протромбина (повышение международного нормализующего коэффициента до 3,0-4,0 или снижение протромбинового индекса до 50-60%).

С целью предупреждения тромбообразования и эмболии церебральных артерий широко используются антиагреганты , которые назначают в сочетании с антикоагулянтами или изолированно.

Ацетилсалициловая кислота используется в дозе от 80 до 1300 мг/сут, предпочтительно применение малых доз от 80 до 325 мг/сут в связи с меньшим риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и отсутствием угнетения простациклинов сосудистой стенки, обладающих антитромботическим действием. Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, можно использовать ацетилсалициловую кислоту, не растворяющуюся в желудке.

Дипиридамол (Курантил) назначается по 75 мг 3 раза в день. В проведенных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях ESPS-1 и ESPS-2 продемонстрирована эффективность комбинированного применения ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола для профилактики инсульта у пациентов с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе. Комбинированное лечение ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола в исследовании ESPS-1 сократило относительный риск повторного инсульта на 38% по сравнению с группой плацебо, а в исследовании ESPS-2 - на 37%, в то время как при раздельном применении ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола выявлено равное снижение риска развития инсульта лишь на 18% и16% соответственно. Кроме того, сочетанная терапия указанными препаратами предотвращает развитие повторных транзиторных ишемических атак по сравнению с группой плацебо, а также группами больных, получавших только ацетилсалициловую кислоту или дипиридамол на 35,9%, 24,4% и 20% соответственно.

В ходе ESPS-2 выяснилось, что антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой и дипиридамолом в отдельности, а особенно в сочетании предотвращает развитие тромбоза глубоких вен и окклюзию артерий у пациентов с какими-либо сосудистыми катастрофами в анамнезе, что указывает на дополнительный эффект дипиридамола в предотвращении окклюзирующих сосудистых заболеваний. В комбинации с ацетилсалициловой кислотой дипиридамол (Курантил) снижает риск развития острого инфаркта миокарда и других сосудистых катастроф на 28%. Препарат не вызывает язвенно-эрозивного поражения желудочно-кишечного тракта. Может применяться у больных любого возраста и не требует лабораторного контроля.

Тиклопидин применяется по 250 мг 2 раза под контролем общего анализа крови (каждые 2 нед в течение первых 3 мес лечения) из-за опасности лейкопении.

Клопидрогель используется по 75 мг/сут и имеет меньше побочных эффектов, чем ацетилсалициловая кислота и тиклопидин. Применение антиагрегантов уменьшает также вероятность тромбоза глубоких вен голени и эмболии легочной артерии.

Антитромботическая терапия (фибринолитики, антикоагулянты, антиагреганты) наиболее обоснована при атеротромботическом и кардиоэмболическом инсультах. В случаях лакунарного инсульта она дискутабельна, поскольку поражение перфорирующих артерий, вызвающих лакунарный инсульт, обычно не связано с тромбообразованием и может привести к внутримозговому кровоизлиянию .

Предупреждение гибели жизнеспособных нейронов

Для предупреждения гибели жизнеспособных нейронов рядом с очагом инфаркта (в области “ишемической полутени”) назначаются нейропротективные средства. Хотя их эффективность дискутабельна, их использование целесообразно, особенно при начале применения в первые часы инсульта - в период “терапевтического окна” . Можно применять как один из нейропротективных препаратов, так и комбинацию нескольких препаратов.

Церебролизин рекомендуется в больших дозах (20-50 мл/сут), вводимых 1 или 2 раза на 100-200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (в течение 60-90 мин) на протяжении 10-15 дней. Пирацетам используется в дозе 4-12 г/сут внутривенно капельно в течение 10-15 дней, затем (или с начала лечения) внутрь по 3,6-4,8 г/сут. g-аминобутират применяется по 20 мл 5% раствора на 300 мл физиологического раствора внутривенно капельно 2 раза в сутки на протяжении 10-15 дней.

Холина альфосцерат назначается по 0,5-1 г внутривенно или внутримышечно 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней, а затем внутрь по 0,4-1,2 г 2 раза в сутки. Карнитина хлорид вводится 500-1000 мг на 250-500 мл физиологического раствора внутривенно капельно на протяжении 7-10 дней. В качестве антиоксидантов могут быть использованы эмоксипин по 300-600 мг внутривенно капельно, налоксон по 20 мг внутривенно капельно медленно (в течение 6 ч). Как препарат, тормозящий повреждающее действие возбуждающих медиаторов (глутамата и аспартата), рекомендуется глицин сублингвально в суточной дозе 1-2 г в первые 5 дней инсульта .

Вазоактивные препараты назначают с целью увеличения кровоснабжения в ишемизированной ткани вследствие расширения мозговых артерий, однако при этом нельзя исключить феномен “обкрадывания”, проявляющийся уменьшением кровотока в зоне ишемии за счет усиления кровотока в здоровых тканях. Вопрос о целесообразности их применения дискутабелен, возможно некоторые их этих препаратов обладают и нейропротективным действием . Комбинация двух или нескольких вазоактивных препаратов не рекомендуется. Нимодипин вводят в дозе 4-10 мг внутривенно капельно через инфузомат медленно (со скоростью 1-2 мг/ч) под контролем АД 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, после этого (или с начала лечения) назначают внутрь по 30-60 мг 3-4 раза в сутки.

Винпоцетин применяется по 10-20 мг/сут внутривенно капельно (в течение 90 мин) на 500 мл физиологического раствора в течение недели, затем (или с начала лечения) внутрь по 5 мг 3 раза в день.

Ницерголин используется по 4-8 мг внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора 2 раза в день в течение 4-6 дней, затем (или с начала лечения) внутрь по 5 мг 3-4 раза в день.

Циннаризин назначается внутрь по 25 мг 3-4 раза в сутки. Никардипин - внутрь по 20 мг 2 раза в сутки.

С целью гемодилюции можно использовать реополиглюкин по 200-400 мл внутривенно капельно 1-2 раза в день в течение 5-7 дней . Для улучшения реологических свойств крови применяется пентоксифиллин по 200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, а затем (или с начала лечения) внутрь по 100-200 мг 3-4 раза в сутки.

Особенности лечения при сопутствующих заболеваниях

Если у больного выявляется артериит, гематологические заболевания, требуется особое лечение.

При инфекционном артериите лечение определяется основным заболеванием, при неинфекционном артериите используются кортикостероиды (преднизолон в дозе 1 мг/кг/день) в изолированном виде или в сочетании с цитостатиками (например, азатиоприн 2 мг/кг/день). При полицитемии снижают объем крови с помощью флеботомии для поддержания гематокрита на уровне от 40 до 45%, а при тромбоцитозе используют миелосупрессанты (радиоактивный фосфор и др.).

При тромбоцитопенической пурпуре применяют плазмафарез, введение свежезамороженной плазмы и кортикостероиды (преднизолон в дозе 1-2 мг/кг/с). Больным с серповидно-клеточной анемией назначают повторные трансфузии эритроцитов. В случаях диспротеинемии эффективен плазмаферез. У больных антифосфолипидным синдромом используют антикоагулянты и антиагреганты, возможно проведение плазмафереза и применение кортикостероидов (преднизолон 1-1,5 мг/кг/день), а в случаях повторных ишемических инсультов - цитостатиков. При лейкемии применяют цитотоксические препараты и трансплантацию костного мозга. Лечение больных с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания включает терапию основного заболевания и применение гепарина натрия. Если ишемический инсульт развился у молодой женщины, применяющей пероральные контрацептивы, рекомендуется прекратить их прием и использовать альтернативные способы контрацепции.

Каротидная эндартерэктомия при острой окклюзии или стенозе внутренней сонной артерии редко применяется в остром периоде ишемического инсульта в связи с высоким риском осложнений. Однако после острого периода инсульта обсуждается целесообразность ее проведения при выявлении стеноза внутренней сонной артерии с целью предупреждения повторного инсульта. В настоящее время каротидная эндартерэктомия рекомендуется при выраженном (сужении 70-99% диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку. Она может быть проведена и при умеренной степени (сужении 30-69% диаметра) стеноза внутренней сонной артерии у больных малым инсультом, а также при выраженной либо умеренной степени ее стеноза у больных с легким или умеренным неврологическим дефицитом после перенесенного инсульта, однако в этих случаях эффективность хирургического лечения дискутабельна . При выборе тактики ведения больного, перенесшего инсульт и имеющего стеноз внутренней сонной артерии, следует учитывать распространенность атеросклеротического поражения прецеребральных и церебральных артерий, выраженность патологии коронарных артерий и наличие других соматических заболеваний.

Лечение кровоизлияния в мозг

При кровоизлиянии в мозг возможно хирургическое лечение с целью устранения внутричерепной гипертензии и сдавления мозга . Применение коагулянтов не рекомендуется, потому что в большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно (вследствие формирования тромба на месте разрыва сосуда) еще до установления диагноза и начала лечения.

При кровоизлиянии в мозжечок доказана эффективность хирургического лечения - удаления или дренирования гематомы. Раннее хирургическое лечение показано при больших (более 8-10 мм3) гематомах мозжечка еще до развития клинических симптомов сдавления ствола мозга. При небольших гематомах в мозжечок и ясном сознании больного или в случаях, когда с момента кровоизлияния прошло более недели, рекомендуется консервативное ведение, однако при появлении симптомов сдавления ствола мозга необходимо экстренное хирургическое лечение.

При других локализациях внутримозгового кровоизлияния эффективность хирургического лечения дискутабельна, но оно целесообразно при латеральном расположении полушарной гематомы . Хирургическое лечение показано при больших размерах гематомы (более 40 мл) как попытка спасти жизнь больного. В случаях медиальной локализации кровоизлияния может быть использовано стереотаксическое дренирование гематомы и последующий фибринолиз остатков кровяного сгустка как наименее травматичная операция. При обструктивной гидроцефалии для спасения жизни больного можно использовать наложение наружного дренажа или вентрикулярного шунта.

Если у больного внутримозговым кровоизлиянием предполагается амилоидная ангиопатия (лобарная гематома у больного пожилого возраста без артериальной гипертонии и других факторов риска кровоизлияния), то хирургическое лечение не рекомендуется, поскольку может привести к повторному кровоизлиянию.

При выявлении артериальной аневризмы или сосудистой мальформации может быть проведено раннее (в первые 3 дня заболевания) хирургическое удаление гематомы и клипирование аневризмы. У больных с нарушением сознания операция обычно откладывается до улучшения состояния.

Если кровоизлияние в мозг развилось как осложнение антикоагулянтной терапии, используется протамина сульфат при применении гепарина натрия или введение свежезамороженной плазмы в изолированном виде либо в комбинации с витамином К (25 мг подкожно) при применении непрямых антикоагулянтов. Внутримозговое кровоизлияние у больных тромбоцитопенией лечится внутривенно введением тромбоцитарной массы. При геморрагическом диатезе используется внутривенно введение фракции белков плазмы и витамина К. В случаях гемофилии необходима экстренная заместительная терапия (криопреципитат или концентраты фактора VIII).

Лечение субарахноидального кровоизлияния

При субарахноидальном кровоизлиянии лечение направлено на предупреждение повторного кровоизлияния, спазма церебральных артерий и инфаркта мозга. Необходима госпитализация больного в нейрохирургическое отделение, чтобы иметь возможность в случае обнаружения аневризмы провести оперативное лечение.

Если при церебральной ангиографии обнаружена мешотчатая аневризма, целесообразно раннее (в период 24-48 ч с момента субарахноидального кровоизлияния) хирургическое лечение - клипирование шейки аневризмы и удаление сгустков крови из субарахноидального пространства . При гигантских размерах аневризмы может быть проведена ее баллонная окклюзия. Хотя нет исследований, убедительно доказавших эффективность раннего хирургического лечения, оно считается в настоящее время более предпочтительным, чем консервативное . Раннее хирургическое лечение сводит к минимуму риск повторного кровоизлияния и снижает риск развития спазма церебральных артерий и ишемии мозга. После клипирования аневризмы можно использовать гиперволемию и артериальную гипертонию (для профилактики церебральной ишемии) без опасности повторного кровоизлияния. Однако хирургическое лечение противопоказано больным в коме и не рекомендуется при выраженных неврологических нарушениях из-за высокой летальности.

В случае выявления артериовенозной мальформации хирургическое лечение обычно проводят в более отдаленные сроки - через 1-2 нед после субарахноидального кровоизлияния. Хирургическое лечение предпочтительнее при небольших поверхностно расположенных мальформациях. Большие мальформации, превышающие 6 см в диаметре и расположенные в задней черепной яме или в глубинных областях мозга, часто бывают неоперабельными или удаляются только после эмболизации (обычно эндоваскулярной) питающих мальформацию сосудов, что вызывает их тромбоз и прекращение кровотока в мальформации. Иногда используют лучевую терапию (гамма-нож или протонно-пучковая радиохирургия).

В случаях выявления кавернозной мальформации, венозной мальформации или артериовенозной фистулы возможно их хирургическое удаление, если они находятся в доступном для оперативного вмешательства месте. В остальных случаях иногда используются лучевая терапия или эндоваскулярная окклюзия.

Если у больного субарахноидальным кровоизлиянием развивается окклюзионная гидроцефалия, используется желудочковое шунтирование для спасения жизни больного. В случаях неокклюзионной гидроцефалии могут помочь повторные люмбальные пункции.

Антифибринолитические средства можно использовать до операции или в течение 4-6 нед, если она не проводится. В настоящее время преобладает точка зрения о целесообразности их применения только в случаях повторного или продолжающегося субарахноидального кровоизлияния . e-аминокапроновую кислоту применяют по 30-36 г/сут внутривенно или внутрь каждые 3-6 ч, транексамовую кислоту - по 1 г внутривенно или 1,5 г внутрь каждые 4-6 ч. Использование антифибринолитических средств уменьшает вероятность повторного кровоизлияния, но существенно увеличивает риск ишемического инсульта, тромбоза глубоких вен нижних конечностей и эмболии легочной артерии. Предполагается, что сочетание антифибринолитических средств с блокаторами кальциевых каналов уменьшает риск ишемических осложнений.

Для профилактики спазма церебральных артерий с первых часов заболевания применяют нимодипин внутривенно капельно из расчета 15-30 мкг/кг/ч в течение 5-7 дней, а затем (или с начала лечения) 30-60 мг нимодипина 6 раз в сутки в течение 14-21 дня. С целью гиперволемии и гемодилюции вводят не менее 3 л жидкости (физиологического раствора) в сутки и 250 мл 5% раствор альбумина 4-6 раз в сутки.

Реабилитация больных инсультом

Важное значение имеет лечебная гимнастика , которую следует проводить как можно раньше - с 2-3-го дня ишемического инсульта и кровоизлияния в мозг, если нет прогрессирования неврологических нарушений и соматических противопоказаний. Пассивные движения необходимо проводить в полном объеме подвижности в суставе не менее 15 мин 3 раза в день в паретичных конечностях. Активные движения в паретичных конечностях следует тренировать сразу, как больной окажется способным их совершать. Ранняя активизация больного при ишемическом инсульте, кровоизлиянии в мозг, после клипирования аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии целесообразна не только для улучшения двигательных функций конечностей, но и для предупреждения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. При нормальном сознании и стабильном неврологическом дефекте больные с ишемическим инсультом могут сидеть в постели уже на 3-й день заболевания, а больные с кровоизлиянием в мозг - на 8-й день заболевания. Далее постепенно им следует сидеть в кресле, пытаться стоять, а затем и ходить с помощью специальных приспособлений; при этом рекомендуется избегать свободного свисания паретичной руки. При проведении физических нагрузок необходим регулярный контроль за АД и функцией сердца. При заболевании сердца (например, стенокардии или аритмии) реабилитационная программа должна быть согласована с кардиологом. Если у больного с инсультом имеются речевые нарушения, рекомендуются логопедические занятия.

Интенсивная терапия инсульта: взгляд на проблему

М.А. Пирадов

НИИ неврологии РАМН, г. Москва

Рассмотрены основные методы лечения кровоизлияний в мозг и инфарктов мозга. Подчеркнута важность проблем, связанных с проведением тромболитической терапии. Описаны новые технологии и препараты, применяемые в лечении различных видов инсульта: механический тромболизис, вентрикулярный тромболизис, локальный гемостаз рекомбинантным фактором УПа, гемикраниоэктомия. Особое внимание уделено церебральному перфузионному давлению, экстраце-ребральной патологии и синдрому полиорганной недостаточности как качественно новому состоянию, развивающемуся у подавляющего большинства больных с тяжелыми формами инсульта и определяющему его исходы со 2-3-й недели заболевания. Рассматриваются возможные перспективы в области лечения тяжелых инсультов.

Ключевые слова: традиционный и механический тромболизис, вентрикулярный тромболизис, рекомбинантный фактор VII,

гемикраниоэктомия, синдром полиорганной недостаточности.

Становление и развитие доказательной медицины, начавшееся всего два десятилетия назад, привело к коренному пересмотру наших представлений о лечении основных заболеваний нервной системы, и прежде всего инсульта. Эффективность большей части лекарств и методов лечения, широко применявшихся на протяжении многих лет, была поставлена под сомнение. В определенный момент времени возникла ситуация, когда у врачей, лечащих больных с острым инсультом, в распоряжении осталось не более 2-3 препаратов и 1-2 метода лечения, обладавших доказанной эффективностью. Однако охватить соответствующими исследованиями все аспекты лечения такого тяжелейшего заболевания, как инсульт, включая его осложнения и последствия, доказательная медицина оказалась пока не в состоянии. Между тем ежедневная клиническая практика настоятельно требует ясных ответов на постоянно возникающие вопросы, связанные с правильным ведением больных, что обусловливает необходимость проведения все новых исследований в этом направлении и совершенствования уже имеющихся методов лечения. Результатом этих усилий стало появление в последние годы целого спектра оригинальных технологий наряду с возвращением к прежним, ранее применявшимся методам и способам лечения инсульта, но уже на качественно ином уровне. Рассмотрению новых аспектов в интенсивной терапии инсульта и посвящена настоящая статья.

Хорошо известно, что на долю тяжелых форм приходится до 50% всех случаев инсульта. Основными причинами развития инсульта являются тромбозы, эмболии и кровоизлияния в мозг. Именно эти состояния приводят к церебральной гипоксии с последующим формированием отека мозга, внутричерепной гипертензии, острой обструктив-ной гидроцефалии и как следствие этих процессов - дислокации мозга, его вклинению в большое затылочное отверстие и смерти.

Тромбозы и эмболии____________________________________

В настоящее время существует два стратегических направления в лечении острых тромбозов и эмболий: нейропротекция и реперфузия. Несмотря на огромное количество нейропротективных препаратов, блестяще зарекомендовавших себя в эксперименте, ни один из них окончательно не доказал своей эффективности в клинической практике, хотя, несомненно, некоторые имеют хорошие перспективы в будущем. С нашей точки зрения, основная причина такой диссоциации между экспериментом и клиникой кроется в отсутствии адекватных моделей инсульта, прежде всего ишемического. Аналогичная ситуация в плане доказательности складывается и с гемодилюцией - одним из двух основных методов реперфузии. Примерно половина проведенных мультицентровых клинических исследований указывает на ее положительный эффект при лечении ишемического инсульта, тогда как другая половина не подтверждает этих оптимистических оценок.

Поэтому сегодня наибольший интерес представляет другой метод реперфузии - тромболизис. Однако если история тромболизиса в кардиологии - это история свершившихся надежд, то история тромболизиса в неврологии - это история ярких, но небольших успехов и все еще неоправданных ожиданий. Тромболизис в неврологии применяется свыше 40 лет, но к настоящему времени в мировой литературе описано менее 10 000 наблюдений, что не идет ни в какое сравнение с ситуацией в кардиологии, где счет спасенным жизням идет на миллионы. Тромболитическая терапия проводится во всем мире не более чем у 1-3% больных с ишемическим инсультом от общего числа, в нем нуждающихся, и эти цифры остаются такими на протяжении вот уже многих лет. Почему это происходит? Причины очевидны: жесткие сроки начала лечения - 3-6 часов от момента инсульта; наличие свыше 15 противопоказаний; высокий риск осложнений, прежде всего геморрагического характе-

ра, вплоть до развития летальных исходов; необходимость проведения не только КТ или МРТ, но и селективной ангиографии; различная структура тромбов и эмболов, многие из которых не могут быть растворены современными тромболитиками, и отсутствие методов определения их видов; высокая стоимость препаратов.

Реперфузия после стандартной тромболитической терапии не превышает 45-71%, согласно консолидированным мировым статистикам. Очевидно, что тромболитическая терапия - это, по сути своей, симптоматическая терапия, которая не устраняет истинных причин, вызвавших развитие закупорки сосудов. Ярким подтверждением этого служит высокая частота реокклюзий после проведения тромболи-зиса - 34%. Действительно, при существовании атеросклеротического 90-95%-ного стеноза во внутренней сонной артерии, на фоне турбулентных потоков крови в этом участке часто развивается окклюзия сосуда. Своевременно проведенный тромболизис приводит к открытию артерии, но не уменьшает имеющийся субтотальный стеноз. Очевидно, что спустя небольшой период времени в этом же месте вновь разовьется закупорка внутренней сонной артерии (ВСА), поскольку все существовавшие ранее предпосылки для ее формирования остались неизменными. Многие врачи не единожды являлись свидетелями этого.

К настоящему времени в мире сформировано два подхода к проведению внутривенной тромболитической терапии: Европа - делать только в клиниках, где проходят специально организованные испытания, и Северная Америка - делать в любой клинике при жестком соблюдении показаний и противопоказаний. К сожалению, ситуация в нашей стране не дает в этом отношении поводов для оптимизма: проведение традиционной тромболитической терапии в подавляющем большинстве клиник невозможно из-за технических, финансовых и организационных проблем.

Считается, что внутриартериальный тромболизис должен быть более эффективным, чем внутривенный, за счет подведения катетера с препаратом непосредственно к месту закупорки. Однако, несмотря на то что имеется целый ряд сообщений об успешной реперфузии a.basilaris с помощью внутриартериального введения урокиназы, контролируемые исследования по данной проблеме до сих пор отсутствуют.

рис. 1: Концентрический нитиноловый ретривер

(Merci Retrieval System, фото с сайта www. concentric-medical com)

Некоторая надежда забрезжила у неврологов в последние годы с появлением и бурным развитием эндоваскулярных технологий, когда стали активно разрабатываться различные инструментальные методы воздействия на тромб/эмбол. Сторонники эндоваскулярной хирургии полагают, что механический тромболизис имеет ряд преимуществ перед медикаментозным тромболизисом: его использование может предотвращать последующее применение тромболитиков, уменьшая вероятность развития геморрагической трансформации в очаге ишемии; снижение риска развития кровоизлияния в размягченную ткань позволяет теоретически увеличить время для непосредственного воздействия на тромб/эмбол; первичное воздействие механическими средствами дает возможность увеличить площадь соприкосновения тромба/эмбола с применяемыми далее лизирующими средствами; наконец, высказывается мнение, что механический тромболизис может быть применен в более поздние сроки, чем медикаментозный, что значительно расширяет число потенциальных кандидатов для этого вида лечения.

В настоящее время за рубежом создан целый ряд приборов и эндоваскулярных технологий для механического тромболи-зиса: концентрический нитиноловый ретривер (рис. 1), эн-доваскулярный фотоакустический реканализатор EPAR, в котором фотонная энергия превращается в акустическую энергию на конце зонда путем создания микрокавитацион-ных пузырьков, микроинфузионный катетер EKOS с 2.1-MHz ультразвуковым трансдьюсером, реолитическая система для тромбэктомии Possis AngioJet System и другие, непосредственно разрушающие или пронизывающие тромб и облегчающие доступ тромболитикам внутрь его тела. Среди этих технологий пока лишь одна, использующая концентрический ретривер, официально разрешена в США для широкого клинического применения на основании проведенного контролируемого исследования . Данная технология была применена у 141 больного с закупорками ВСА, средней мозговой артерии, основной или позвоночной артерий в первые 8 часов от начала появления неврологических симптомов. Важно отметить, что ни один из них не подходил по стандартным показаниям для внутривенного тромболизиса. Почти у половины больных (46%) кровоток по сосуду был восстановлен. В свою очередь, половина больных с восстановленным кровотоком показали хороший функциональный выход к окончанию 3-го месяца после операции. Внутричерепные кровоизлияния отмечены у 8%, летальность составила 32%. Эксперты рекомендуют применять этот метод у лиц с наличием противопоказаний к медикаментозной тромболитической терапии.

К механическим методам тромболизиса можно отнести и использование 2-MHz наружного датчика ультразвукового диагностического сканера, расположенного и работающего постоянно в течение нескольких часов в области закупорки пораженной артерии. Ультразвук используется в этой ситуации и как механический метод, и как метод, облегчающий за счет создаваемой кавитации ферментативный тромболизис. Однако в связи с тем что несколько мультицентровых контролируемых исследований, проведенных в 2004 и 2005 гг. в разных странах , дали прямо противоположные результаты, этот метод пока не рекомендуется для широкой клинической практики.

В неотложной кардиологии при наличии выраженных атеросклеротических стенозов артерий у лиц с острым инфарктом миокарда одновременно с тромболизисом выполняется ангиопластика со стентированием, что обычно позволяет полностью устранить причину, приведшую к инфаркту миокарда. В ангионеврологии такая практика только начинает внедряться в специализированных центрах. Соответствующие исследования находятся в стадии выполнения.

Завершая рассмотрение вопроса о тромболитической терапии, нельзя не сказать о вкладе современных методов нейровизуализации в решение данной проблемы. В последние годы появление методов диффузионно- и перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ и ПВ-МРТ) обусловило развитие принципиально новых подходов к оценке целесообразности проведения тромбо-лизиса у больных с различными соотношениями диффузи-онно-перфузионно-взвешенных МР-параметров, а также поставило вопрос о пересмотре сроков проведения тромбо-литической терапии в сторону значительного увеличения временного интервала, в течение которого все еще возможен и эффективен тромболизис. Выделены 6 паттернов острого ишемического инсульта в зависимости от соотношения размеров повреждения мозга по данным ДВ- и ПВ-МРТ. На основании данных параметров предложены возможные варианты терапии : ПВ повреждение > ДВ повреждения - реперфузия; ПВ = ДВ - нейропротекция; ПВ < ДВ - нейропротекция; повреждение только по данным ДВ-МРТ - нейропротекция; повреждение только по данным ПВ-МРТ - реперфузия; повреждения по данным ДВ-и ПВ-МРТ отсутствуют при наличии неврологического дефицита - вмешательства не проводятся.

В целом необходимость экстренного высокоспециализированного предварительного обследования больного, наряду с все еще значительным риском геморрагических осложнений, не позволяет в настоящее время рекомендовать тром-болитическую терапию для широкого использования в нашей стране и ограничивает ее рамками специализированных ангионеврологических центров.

Кровоизлияния в мозг__________________________________

Длительное время в этой области наблюдалась известная стагнация, которая в последние годы сменилась бурным развитием разнообразных методов лечения кровоизлияний, в основном нейрохирургических. К традиционному удалению гематом открытым методом и вентрикулярному дренированию в настоящее время добавились стереотакси-ческое удаление гематом, стереотаксическое удаление гематом посредством их растворения тромболитиками, локальный гемостаз рекомбинантным фактором У11а и вентрикулярный тромболизис.

Стереотаксическое удаление гематом, вошедшее в широкую клиническую практику не более 7-10 лет назад, принципиально изменило исходы глубоко расположенных кровоизлияний, снизив летальность при них, по данным НИИ неврологии РАМН, в 2 раза по сравнению с консервативной терапией. Дальнейшее развитие этого метода привело

к появлению стереотаксического способа удаления гематом с помощью их растворения урокиназой, введенной через катетер, размещенный в области гематомы, с последующим дренированием, что позволило еще более уменьшить показатели летальности .

Новые компьютерно-томографические исследования привели к пересмотру длительно существовавших представлений о монофазном течении кровоизлияний в мозг, когда, как считалось, их развитие останавливалось тотчас после разрыва стенки сосуда в результате коагуляционных процессов и тампонады окружающими тканями. Однако оказалось, что до 26% гематом продолжают нарастать в размерах в течение ближайших 3 часов от начала инсульта, а 12% гематом - в течение 20 часов. Это может быть связано как с сохраняющейся артериальной гипертензией, так и с локальным коагуляционным дефицитом. Для решения данной проблемы предложено неотложное (в первые 3-4 часа после инсульта) локальное введение рекомбинантного ге-мостатического фактора Ша - препарата Ыоуозвувп , ранее применявшегося для лечения больных гемофилией. Этот препарат на сегодняшний день является единственным специфическим медикаментозным методом лечения геморрагического инсульта. Шуозеуеи доказал свою эффективность в контролируемых исследованиях, проведенных за рубежом. Высокая стоимость пока ограничивает его широкое применение. Ранее часто использовавшаяся эпсилон-аминокапроновая кислота не показана, так как ее кровоостанавливающее действие по результатам современных исследований не достигает цели, в то время как опасность развития тромбоэмболии легочной артерии увеличивается.

Ранее отсутствовало какое-либо удовлетворительное лечение внутрижелудочковых кровоизлияний, равно как и кровоизлияний, сопровождающихся прорывом крови в желудочковую систему мозга, на долю которых приходилось до 40% всех кровоизлияний в мозг. А ведь именно эти состояния приводили и приводят к развитию таких осложнений инсульта, как внутричерепная гипертензия и острая обструктивная гидроцефалия. Несколько лет назад в ряде клиник мира, включая НИИ неврологии РАМН, начаты исследования по так называемому вентрикулярному тром-болизису, когда через вентрикулярный дренаж в желудочковую систему мозга в определенных дозировках вводится тот или иной тромболитический препарат, чаще всего ре-

рис. 2: Кровоизлияние в мозг:

до (А) и после (Б) вентрикулярного тромболизиса

комбинантный тканевый активатор плазминогена. Это приводит к более быстрому растворению сгустков крови и санации спинно-мозговой жидкости, обеспечивает полноценное функционирование самого дренажа, обычно уже на 1-2-е сутки прекращавшего работать из-за закрытия его тромботическими массами. Как результат - уменьшается внутричерепное давление и обструктивная гидроцефалия, улучшается прогноз не только для жизни, но и для восстановления (рис. 2). Начаты контролируемые исследования по оценке эффективности данного метода .

Многие годы считалось, что лечение геморрагического инсульта - это прежде всего нейрохирургическая проблема, хотя в мире до самого последнего времени не было проведено никаких сколько-нибудь значительных по объему и широте охвата кооперативных контролируемых исследований. Поэтому с большим интересом ожидались результаты первого международного мультицентрового исследования - 8Т1СИ по оценке эффективности хирургических и медикаментозных способов лечения кровоизлияний в мозг, в котором участвовало 83 центра из 27 стран мира, в том числе три российские клиники - НИИ неврологии РАМН, НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Новосибирский центр. Итоги работы оказались неожиданными: не было выявлено достоверных отличий по основным сравниваемым показателям между оперированными и неопе-рированными больными. Причины этого до сих пор анализируются, но тем не менее один из основных прежних постулатов в области лечения острого геморрагического инсульта поставлен под сомнение.

Неврологические осложнения при тяжелых инсультах

Инфаркты мозга, равно как и кровоизлияния в мозг, приводят к двум основным неврологическим осложнениям -отеку мозга и острой обструктивной гидроцефалии. Эти осложнения развиваются со 2-3-х суток инсульта и определяют его исход в основном на протяжении первых 7-10 дней.

В настоящее время для лечения отека мозга наиболее широко применяются гипервентиляция, осмотерапия, а также гипотермия и гемикраниоэктомия. Если первые два метода, хотя и не подтвержденные с позиций доказательной медицины, являются устоявшимися и хорошо зарекомендовавшими себя в клинической практике, то о двух других можно сказать, что новое - это хорошо забытое старое. Действительно, интерес к гипотермии и гемикраниоэктомии в среде нейрореаниматологов и нейрохирургов постоянно возникает через определенные промежутки времени на протяжении многих десятилетий. Это неудивительно, поскольку снижение уровня жизнедеятельности нейронов путем их глубокого охлаждения или временное открытие нового выхода из жестко фиксированной черепной коробки при тяжелом отеке мозга, позволяющее предотвратить вклинение мозга в большое затылочное отверстие, являются вполне логичными по своей сути методами неотложного лечения. В отличие от прежних исследований, новые работы организованы и проводятся в рамках доказательной медицины на основе контролируемых мультицентровых триа-лов. К настоящему времени показана эффективность геми-

краниоэктомии, проводимой в первые 36 часов при полушарных ишемических инсультах по сравнению с обычной терапией: выжило 88% больных основной группы и лишь 47% больных контрольной группы . Другие исследования находятся в стадии выполнения . В отличие от де-компрессивной хирургии, гипотермия оказалась пока намного менее эффективным методом лечения , однако представляется, что ее потенциал раскрыт не полностью.

Вентрикулярное дренирование давно уже стало обязательным компонентом лечения при развитии острой обструк-тивной гидроцефалии. Опыт нашего института показывает, что внедрение этого метода позволяет, например, только при кровоизлияниях в мозг супратенториальной локализации снижать летальность на 30-33%. Основные проблемы при вентрикулярном дренировании - закрытие просвета катетера сгустками крови и потенциальный риск инфекционных осложнений при длительном его стоянии - в последнее время успешно преодолеваются благодаря вентрикулярному тромболизису и современной антибиотикотера-пии (катетеры, импрегнированные антибиотиками).

В целом, несмотря на значительные достижения последних лет в области интенсивной терапии инсульта, многие новые перспективные технологии и фармакологические препараты требуют дальнейших, более широкомасштабных исследований в рамках доказательной медицины. Поэтому в настоящее время основной акцент при лечении тяжелых инсультов должен быть сделан на так называемой неспецифической, или базисной, терапии, которой придается все еще неоправданно малое значение. Прежде всего, речь идет о мероприятиях, направленных на поддержание адекватного артериального давления и оксигенации, а также на профилактику и лечение экстрацеребральной патологии, которые сегодня, на наш взгляд, наряду с отеком мозга и острой обструктивной гидроцефалией, в основном и определяют исходы тяжелых инсультов.

Церебральное перфузионное давление______________________

В чем, прежде всего, нуждается пораженный при инсульте головной мозг? В своевременной и адекватной доставке к нему кислорода и глюкозы. Как это достигается? Насыщением артериальной крови кислородом (инсуфляция) и глюкозой (в виде растворов) либо увеличением притока крови к мозгу, либо снижением его потребностей в кислороде и глюкозе. Первый путь прост, но не всегда эффективен, а последний пока трудно достижим. Поэтому наибольший интерес представляет второй путь. Повышение притока крови к мозгу возможно с помощью увеличения церебрального перфузионного давления (ЦПД). ЦПД представляет собой разницу между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением (ВЧД), т.е. ЦПД = [(АДсист. + 2 АДдиаст.):3] - ВЧД. Очевидно, что в условиях нарастающего отека мозга и как его следствия повышения внутричерепного давления только достаточно высокий уровень АД способен обеспечить необходимый уровень перфузии головного мозга. Поэтому поддержание высокого уровня АД (не менее 180-190/90-100 мм рт. ст.) является центральным звеном в успешном лечении большинства инсуль-

тов вне зависимости от их характера. Следовательно, решающее значение при проведении интенсивной терапии должны иметь меры, направленные на восстановление и поддержание системной гемодинамики в виде оптимизации сердечной деятельности, сохранения адекватного уровня церебрального перфузионного давления и оксиге-нации.

Экстрацеребральные осложнения при тяжелых инсультах

Экстрацеребральные осложнения, в отличие от неврологических, определяют исходы тяжелых инсультов, как правило, после 4-10 суток от их начала. В высококлассных клиниках именно они сегодня формируют основные цифры летальности. Экстрацеребральные осложнения при инсультах многообразны: дыхательная и сердечная недостаточность, пневмонии и другие инфекционные заболевания, острые язвы желудочно-кишечного тракта, тяжелые нарушения гомеостаза, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, тромбоэмболия легочной артерии и др. Кроме того, инсульт, будучи мощнейшим стрессом для организма, почти всегда ведет к обострению или декомпенсации хронических заболеваний, часто встречающихся у лиц среднего возраста и пожилых, составляющих основной контингент больных с инсультом. Многие из этих состояний могут приводить и приводят к летальным исходам. Именно в этом и состоит одна из основных проблем лечения тяжелых инсультов, которые вызывают тяжелые и разнообразные экстрацеребральные осложнения с формированием патофизиологических порочных кругов, даже разорвав один или несколько из которых нейрореаниматолог далеко не всегда может остановить патологический процесс, ведущий к смерти. Исследования, проведенные в нашей клинике при тяжелых кровоизлияниях, показывают, что экстрацеребральная патология в 50% случаев служит причиной смерти: в течение острейшего периода ведущими являются церебральные причины, но уже на 2-й неделе церебральные и экстрацеребральные причины равнозначны, а с 3-й недели экстрацеребральные причины занимают лидирующую позицию. Среди экстрацеребральной патологии, приводящей к летальному исходу, основную роль играет тромбоэмболия легочной артерии, служащая причиной смерти у каждого четвертого больного. Менее частые причины летальных исходов в порядке убывания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения, острая почечная недостаточность и инфаркт миокарда . Высшей формой проявления экстрацеребральной патологии, качественно новым ее состоянием является синдром полиорганной недостаточности, профилактике которого следует придавать особое значение .

Широкое применение в клинической практике института в течение последних лет жестких алгоритмов осмотерапии, низкомолекулярной гепаринотерапии, кава-фильтров,

вентрикулярного дренирования, включая вентрикулярный тромболизис, фармакологической защиты желудочно-кишечного тракта, методов экстракорпоральной медицины, управляемой системной гемодинамики и других средств лечения тяжелых инсультов на основе нейромониторинга и эндоскопического мониторинга позволило принципиально изменить исходы этих состояний. Это было подтверждено при безвыборочном ретроспективном анализе нескольких сотен больных с тяжелыми инсультами, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии НИИ неврологии РАМН в 1980-2002 гг. Больные были разделены на две группы - находившиеся в клинике в 1980-1994 гг. и в 1995-2002 гг. Сравнивались только одинаковые по степени исходной тяжести группы больных. В основу деления был положен наиболее точный критерий - уровень бодрствования, а основным финальным критерием являлся уровень летальности.

В результате проведенного исследования установлено снижение летальности при кровоизлияниях в мозг на 35,3% (р = 0004), при инфарктах мозга - на 41,2% (р = 0,0001), у лиц, находившихся на ИВЛ вне зависимости от характера инсульта - на 38% (р = 0,00001).

В настоящее время нейрореаниматологи близко подошли к ситуации, когда стало возможным спасать большинство ранее безнадежных больных. И сегодня на повестку дня в полной мере встал другой вопрос - о качестве жизни таких больных, поскольку многие из них в дальнейшем не могут обходиться без посторонней помощи. Одним из возможных решений этой проблемы представляется развитие методов имплантации потентоспособных клеток. О первых положительных результатах уже начали сообщать некоторые лаборатории мира, хотя пока речь идет о пациентах, способных к самообслуживанию: уровень метаболизма и мозгового кровотока в зонах имплантации у части этих больных с инсультом, по данным позитронно-эмиссион-ной томографии, увеличивается, что сопровождается небольшим нарастанием двигательных, чувствительных и когнитивных функций.

Другими возможными перспективами в области лечения тяжелых инсультов могут быть установление и коррекция генетических факторов, увеличивающих риск осложненного инсульта, определение гормона(ов) смерти, создание новых классов нейропротективных, противоотечных препаратов и методов лечения, разработка более физиологичных способов нейромониторинга, развитие исследований в области рецепторного аппарата мозга. Начавшись с рутинных мероприятий, интенсивная терапия инсульта постоянно вбирает в себя и создает все новые эффективные способы и методы лечения, которые совсем недавно казались трудноосуществимыми и противоречащими ранее установленным канонам.

Список литературы

1. Лебедева Е.В. Экстрацеребральная патология и синдром полиорганной недостаточности при тяжелых супратенториальных нетравматических кровоизлияниях. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.

2. Пирадов М.А., Гулевская Т.С., Гнедовская Е.В. и др. Синдром полиорганной недостаточности при тяжелых формах инсульта (клинико-морфологическое исследование). Неврол. журн. 2006; 5: 9-13.

3. Alexandrov A.V. CLOTBUST Investigators. Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 2170-2178.

4. Barber R. et al. Prediction of stroke outcome with echoplanar per-fusion-and diffusion-weighted MRI. Neurol. 1998; 51: 418-426.

5. Daffertshofer M. Transcranial low-frequency ultrasound-mediated thrombolysis in brain ischemia: increased risk of hemorrhage with combined ultrasound and tissue plasminogen activator: results of a phase II clinical trial. Stroke 2005; 36: 1441-1446.

6. DESTINY: Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery. Internet Stroke center 2006.

7. Georgiadis D., Schwarz S., Aschoff A, Schwab S. Hemicraniectomy

and moderate hypothermia in patients with severe ischemic stroke. Stroke 2002; 33: 1584-1588.

8. HAMLET: Hemicraniectomy After MCA infarction with Life-threatening Edema Trial. Internet Stroke center 2006.

9. Intraventricular Hemorrhage Thrombolysis Trial. Internet Stroke center 2006.

10. Mayer S.A. Recombinant Activated Factor VII Intracerebral Hemorrhage Trial Investigators. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 777-785.

11. Mendelow A.D. STICH investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomized trial. Lancet 2005; 365 (9457): 387-397.

12. Smith W.S. MERCI Trial Investigators. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke 2005; 36: 1432-1438.

13. Teernstra O.P. Multicenter randomized controlled trial (SICH-PA). Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial (SICHPA). Stroke 2003; 34: 968-974.

Stroke intensive care: voice a view M.A. Piradov

Institute of Neurology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Key words: traditional and mechanical thrombolysis, intraventricular thrombolysis, recombinant activated factor VIIa,

hemicraniectomy, multiple organ dysfunction syndrome.

Modern methods of acute stroke treatment are analyzed: traditional and mechanical thrombolysis, intraventricular thrombolysis, recombinant activated factor VIIa for acute intracerebral hemorrhage, hemicraniectomy. Special attention on the prob-

lems of cerebral perfusion pressure and multiple organ dysfunction syndrome (MODS) is concentrated. Future perspectives in acute stroke are discussed.