Urinstudie. Cytologiska analyser: metodiken för att genomföra och tolka resultaten av studien Urinanalys för cytologi hur man tar förberedelser

Om du har svårt att använda kolpocytologisk metod(vid tidpunkten för blödning, med inflammatorisk process i slidan och, såväl som hos jungfrur, kan reproduktionssystemets funktionella tillstånd studeras hos kvinnor genom cytologisk undersökning av urinsedimentet (urocytogram).

Cytologisk undersökning av urinsediment producerades först i urologisk praxis för att upptäcka urinvägscancer. I framtiden började denna metod användas för att fastställa hormonella förändringar i menstruationscykeln, eftersom det visade sig att de cellulära elementen i urinsedimentet genomgår cykliska förändringar som liknar det vaginala epitelet.

Cykliska mängdförändringar och kvaliteten på urinsedimentceller associerad med det funktionella tillståndet hos det kvinnliga reproduktionssystemet. Förhållandet mellan reaktionen av det vaginala epitelet och den cellulära sammansättningen av urin och nivån av könssteroidhormoner i kvinnokroppen förklaras av deras embryologiska gemensamhet. Stratifierat skivepitel i slidan, epitel av Lieutaus triangel Blåsa och urinrörets epitel bildas från sinus urogenitala.

Metodik. För cytologisk undersökning av urinsediment är det bättre att använda den första delen morgonurin, vilket innehåller det största antalet cellulära element. Tillsammans med detta kan du använda urin som erhålls vid andra tider på dagen. Om det är nödvändigt att hålla urin i mer än 12 timmar, tillsätts 1/3 av volymen 95% alkohol för att undvika degenerativa förändringar i cellulära element.

Matlagningsmetoder smeta urinsediment. 1. Urin filtreras genom en bomullsbit placerad i en glastratt. Elementen som fastnat på bomullsullen gör ett utstryk på en glasskiva efter preliminär applicering av ett tunt lager på den. äggvita. Smöret fixeras långsamt i en blandning av 95 % alkohol i hälften med eter i 2 minuter. Objektglaset med utstryk kan ligga kvar i fixeringslösningen i många dagar.

2,50 ml urin centrifugerades i 10 min vid 2000 rpm. Urinsedimentet sugs upp med en pipett, 1-2 droppar av sedimentet placeras på en glasskiva och fixeras på ovan beskrivna sätt. Färgning utförs med en av metoderna som används vid den cytologiska undersökningen av ett vaginalt utstryk (se ovan); Det är mest ändamålsenligt att använda den polykroma färgningsmetoden.

PÅ normalt urinsediment fem typer av celler finns: basala, mellanliggande, keratiniserande (basofila), keratiniserade (acidofila) och icke-nukleära acidofila element.

Antal icke-kärnförsedda celler i urinen sediment hos friska kvinnor i fertil ålder varierar från 2-20% och är mer förknippat med frisättning av binjuresteroider än hormoner som produceras i äggstocken. Det föreslås att innehållsindexet utan kärnceller gör det möjligt att bedöma binjurarnas funktion när äggstockarnas funktion förändras.
Efter en allmän bedömning smeta 100 eller 200 celler räknas och indexet beräknas.

Dynamik innehållet i det cellulära sedimentet av urin från olika celler i det stratifierade skivepitelet i enlighet med menstruationscykelns faser visas i fig. 29. Det är utrett att förhållandet mellan olika typer cellulära element bestäms av förhållandet mellan könssteroidhormoner i kroppen.

Enligt observationerna av A. T. Bunin, Momoli et al. och andra, hos friska kvinnor med normal menstruation i åldern 20-30 år, förändringar i det eosinofila indexet och CPI i urinsedimentutstryk och vaginalutstryk inträffar parallellt. I urinsedimentutstryk finns det endast mindre skillnader i diameter och färggrad på ytcellulära element. Det föreslås att det diagnostiska värdet för båda typerna av utstryk är detsamma.
Urocytogramär värdefullt hjälparmetod funktionell diagnostik av äggstockarna.

Kvinnor utsätts ofta för sjukdomar i urinvägarna, som är smittsamma eller inflammatoriska. Detta beror på de anatomiska egenskaperna hos strukturen hos det kvinnliga bäckenet. Inte alltid en visuell undersökning med ett cystoskop räcker för att göra en korrekt diagnos, så det är tillrådligt att utföra cytologiska studier.

Cytologi av urinblåsan är en diagnostisk åtgärd som gör att du kan kontrollera urinblåsan hos kvinnor för cancer.

Denna studie föreskrivs i en situation där det finns en misstanke om närvaron av en malign formation i organen i urinsystemet. Ofta tillgriper patienter som har stor sannolikhet att upptäcka cancerceller denna metod.

Indikationer för cytologisk undersökning

Cytologi av urinblåsan ordineras för de patienter som:

malignitet har redan identifierats. tumör organ i urinsystemet, cytologiska studier i detta fall låter dig spåra hur sjukdomen fortskrider;
det finns en misstanke om malign tumörer, diagnostik avslöjar cancer;
närvarande blod i urinen fungerar detta som en signal om förekomsten av patologi, så läkaren föreskriver utan misslyckande en cytologisk diagnos;
behandling av sjukdomen är klar, snabb diagnos gör det möjligt att bedöma behandlingsförloppet och undvika återfall sjukdom.

Vad studeras genom cytologi

Cytologisk undersökning av urinblåsan är en studie med ett mikroskop av sedimentet från ett urinprov som erhållits efter centrifugering av biomaterialet. En sådan studie utförs av en specialisthistolog i laboratoriet.

Syftet med cytologi är att upptäcka förändrade celler som kan utsöndras i urinen. Diagnostik gör det möjligt att med hög noggrannhet identifiera närvaron av en malign process i organen i urinsystemet.

Men om du får ett otillfredsställande, atypiskt eller misstänkt resultat bör du tillgripa upprepade och ytterligare tester.

Förberedelse för proceduren

Följ dessa riktlinjer för att lämna in ett urinprov för analys: generella regler, som överensstämmelse med standarder för personlig hygien och användning av en steril behållare utformad för att samla in biomaterial.

En betydande skillnad i förberedelserna för cytologi ligger i tidpunkten för insamling och mängden material som samlats in.

Urinuppsamling utförs på morgonen, men inte omedelbart efter uppvaknandet. Biomaterial för analys samlas in cirka 2 timmar efter att blåsan har tömts av vätska som samlats under natten. Om morgonuppgången utförs vid 7-tiden, är det bättre att omedelbart besöka toaletten och göra avföring.

Du bör inte dricka mycket vätska, eftersom det kan späda ut urinen. Det rekommenderas att omedelbart ta provet till laboratoriet för att få ett mer exakt testresultat.

Om biomaterialet behöver tas från personer som leder en liggande livsstil eller är allvarligt sjuka, tillhandahålls en kateter för sådana situationer. Ett antal hygienprocedurer bör utföras: tvätta perineum, torka av det med en handduk, installera en kateter och ta ett urinprov.

Dechiffrera resultaten av en cytologisk studie

I varje laboratorium uttrycks resultatet av studien i termer och måttenheter som skiljer sig från de som erhålls i andra laboratorier. Det beror på vilken utrustning som används för att genomföra studien.

Resultaten av diagnosen lämnas till den behandlande läkaren, som undersöker dem och ställer en diagnos. Det finns dock allmänt accepterade medicinska termer som används på alla kliniker och laboratorier, och har en entydig tolkning, tillgänglig även för självförståelse.

Ett otillfredsställande resultat tyder på att studien inte avslöjade antalet onormala celler som skulle möjliggöra en korrekt slutsats, så du bör göra om testerna.

Ett atypiskt resultat indikerar att celler av en atypisk form upptäcktes i de presenterade proverna, men sådana data innehåller inte korrekt information om huruvida det finns cancer i organen i urinvägarna. Ytterligare tester krävs.

Ett misstänkt resultat fungerar som den första varningssignalen. Detta tyder på att misstänkta celler hittades, men sådana neoplasmer kan också vara godartade.

Ett positivt resultat tyder på att cancerceller har upptäckts. Det är möjligt att identifiera vilket organ i urinvägarna som har genomgått cancer med hjälp av diagnostik av en smal specialitet. I framtiden ordineras specialbehandling.

Ett negativt resultat indikerar att förekomsten av cancerceller i patientens kropp inte har identifierats.

För att diagnostisera blåscancer är det nödvändigt att utföra inte bara ett urintest, utan också en studie av hela organismen som helhet. Sedan, med alla insamlade tester i handen, diagnostiserar den behandlande läkaren patienten och väljer lämplig behandling.

Den positiva punkten med cytologisk diagnos är att den, till skillnad från andra studier, utförs snabbt (3-5 dagar), och de erhållna resultaten gör det möjligt att påbörja behandling i tid. Ofta kan läkaren ordinera flera sådana studier för att göra en korrekt diagnos och fastställa faktumet av onkologi.

urincytologi– Det här är en speciell studie av urin med hjälp av ett mikroskop. Syftet med denna analys är att upptäcka atypiska eller cancerceller. Som regel föreskriver läkaren en liknande analys om en tumör i urinvägarna misstänks.

Cytologi ges oftast vid misstanke om blåscancer, även om resultaten kan användas för att misstänka onkologiska sjukdomar i njure, urinledare och urinrör samt prostatacancer.

Din läkare kommer definitivt att beställa tester om du har haft episoder med blod i urinen. Urincytologi är också obligatorisk hos patienter som lider av onkologi i urinblåsan. Övervakning möjliggör snabb upptäckt av återfall av sjukdomen.

urincytologi kan misslyckas med att diagnostisera små och godartade urinvägstumörer, men vanligtvis lätt diagnostisera stora cancerformer.

Det finns vissa risker med att tolka resultatet av analysen. De är vanligtvis förknippade med brott mot analysinsamlingsmetoden. Var noga med att samla urin i en ren behållare, en portion räcker. Om urin samlas upp med hjälp av kateter kan det förekomma avvikelser i resultaten på grund av risk för urinvägsinfektion.

Hur passerar man en urincytologi?

Den första morgonkissan lämpar sig inte för analys, eftersom cellerna låg kvar i urinblåsan hela natten, kan förstöras och detta kommer att orsaka svårigheter med diagnosen. På morgonen, kissa, ta en dusch, sedan måste du samla urin för testet. En steril behållare är bäst för uppsamling och förvaring. Läkaren kan ordinera en samling urinprover under en hel vecka. Undersökning av ett stort antal prover ökar noggrannheten av urincytologiska resultat.

I laboratoriet kommer en specialisthistolog eller patolog att analysera alla celler i provet och beskriva deras typer, identifiera förändringar som indikerar patologi.

Varje laboratorium beskriver resultaten av urincytologi på sitt eget sätt, men det finns allmänna termer som förekommer i nästan varje resultat:

Otillfredsställande prov - innebär att du behöver göra om analysen, eftersom ett otillräckligt antal celler eller fel typer av celler hittades i analysprovet.
Negativ urincytologi - det finns inga cancerceller i urinprovet.
Atypisk urincytologi - små förändringar hittades i cellerna i provet. Cellerna var inte normala, men samtidigt såg de inte ut som cancerceller.
misstänksam urincytologi– cellerna i provet var inte normala och kan möjligen vara cancerösa.
Positiv urincytologi - urinprovet färgas med maligna celler.

Vid diagnos av onkologi i urinvägarna används inte bara urincytologisk analys, utan endast det inledande skedet av undersökningen. Om avvikelser upptäcktes under cytologiska studier, ordinerar läkaren cystoskopi för att undersöka urinblåsan och urinvägarna.

En cytologisk studie av urin, eller analys av urin för atypiska celler, är en studie av strukturen av elementen i denna biologiska vätska under ett mikroskop. Utvärderingen av materialet utförs för att fastställa närvaron eller frånvaron av tecken på malign degeneration och andra patologiska processer i cellerna. Metoden möjliggör snabb upptäckt eller kontroll av sjukdomar i urinvägarna.

Syftet med studien

Urin för cytologi ges under sådana förhållanden:

misstanke om en neoplasm i urinblåsan, samt njurar, urinledare, urinrör, prostatakörtel (prostata). Indikationen är hematuri - närvaron i urinen av blodkroppar - erytrocyter. I vissa fall är analysen föreskriven för brott mot urinering;
kontroll av eventuellt återfall av urinvägscancer;
oförmågan att använda kolposkopi och andra metoder för att studera reproduktionssystemets tillstånd hos kvinnor (hos jungfrur, under menstruation, med omfattande inflammation). I detta fall undersöks urinceller.

Laboratoriecytologisk undersökning utförs för att diagnostisera onkologiska sjukdomar i det urogenitala området

Urinsedimentcytologi kan inte diagnostisera sådana benigna blåstumörer som lipom, fibrom, leiomyom, neurofibromatos, såväl som patologisk vävnadstillväxt - endometrios. Metoden låter dig dock upptäcka papillom i tid, förhindra deras degeneration, samt upptäcka cancerceller.

Hur man förbereder sig för en urinanalys

Studien kräver ingen speciell förberedelse. Före proceduren är det önskvärt att utföra könsorganens hygien och sedan samla urinen i en steril behållare, hermetiskt förseglad med ett lock.

Det är önskvärt att leverera provet till laboratoriet inom två timmar.

Tiden för vätskeprovtagning beror på studiens inriktning:

För att analysera hormonella förändringar under en kvinnas menstruationscykel krävs den första portionen morgonurin, som innehåller de mest cellulära elementen, även om ibland material som tas vid en annan tid på dagen används.
För att upptäcka atypiska celler, tvärtom, rekommenderas det inte att studera morgonurin, det är bättre att vänta 3 timmar efter den första urineringen och urinera i en behållare och samla all utsöndrad vätska.
De mest exakta resultaten för tumörer i urinblåsan erhålls med urincytologin isolerad genom aspiration genom en kateter - när vätskan sugs ut ur organhålan med en spruta.

Denna metod utvärderar den mänskliga mikrofloran

Vad kommer det cytologiska testet att berätta om

för onormala celler

Diagnos av neoplasmer i urinvägarna baseras på deskvameringen av cellerna i dessa tumörer och deras inträde i urinen:

I en godartad process detekteras individuella celler eller hela lager av övergångsepitel (lagret som täcker urinblåsan) i materialet, vars struktur liknar organets normala epitel. Formen på dessa element är ofta spindelformad, tillsammans med dem registreras närvaron av erytrocyter i urinen.
Vid blåscancer har övergångsepitelceller uttalade tecken på atypi - deras struktur skiljer sig till och med från varandra. Samtidigt finns erytrocyter i stort antal och nekrotiska massor i provet.

I laboratoriet framställs naturliga (oförändrade) och speciellt färgade utstryk från materialets sediment. Därefter studeras under ett mikroskop cellernas morfologiska sammansättning. Förutom närvaron av en godartad eller malign tumör hjälper cytologisk analys att upptäcka andra lesioner i urinvägarna, till exempel en inflammatorisk process.

Dessutom görs cytologi för de patienter som befinner sig i det sista stadiet av behandlingen av sjukdomen.

Resultaten av en studie på atypiska celler kan vara följande:

Otillfredsställande prov - den uppsamlade urinen är inte lämplig för forskning (innehåller ett otillräckligt antal celler eller föroreningar som inte bör finnas i materialet). Det är nödvändigt att upprepa diagnosen.
Analysen är negativ – det finns inga cancerceller i urinen.
Atypisk urincytologi - vissa förändringar finns i cellerna i provet, men utan maligna tecken.
Misstänkt cytologi - cellulärt material är inte normalt, cancer är möjlig.
En positiv analys - det finns maligna tumörceller i urinen.

Metodens känslighet är cirka 90 %. Studien kan dock ha fel, detta påverkas av infektiösa lesioner i urinvägarna, otillräckligt antal celler, stenar i urinblåsan eller njurarna, intravesikala instillationer (infusion av mediciner). Om analysen visar sig vara positiv, för att bekräfta diagnosen, tillgriper de cystoskopi - en biopsi (avklämning) av vävnaderna i urinblåsan, följt av mikroskopisk undersökning.

Fördelen med denna analys är att det cytologiska testet, jämfört med andra studier, inte kräver mycket tid.

Till hormonella fluktuationer

I det här fallet studeras också inhemska och färgade utstryk, och sedan räknas antalet celler i dem. olika typer, bland vilka:

basal;
mellanliggande;
basofil (keratiniserande);
acidofil (keratiniserad);
icke-nukleär acidofil.

Särskild uppmärksamhet ägnas åt det senare - antalet av dessa element i olika dagar cykeln är 2-20% och indikerar frisättning av binjurehormoner (mer än äggstockarna).

Andra indikatorer

Mikroskopi av urinsedimentet är en del av allmän analys urin och kan avslöja andra patologier. Till exempel, när nivån av leukocyter är över normen, talar de om en inflammatorisk process, och upptäckten av bakterier eller svampar indikerar infektioner i urinvägarna.

Syftet med studien är att diagnostisera potentiellt extremt farliga, livshotande tumörer i urinvägarna med en hög grad av malignitet. (H.G.U.C.). Cytologisk undersökning infördes i världens medicinska praxis 1945 av J. Papanicolaou.

Urinvägarna är en anatomisk struktur som utför funktionen av urinutsöndring. Den består av njurbäckenet, urinledarna, urinblåsan och urinröret. Övergångsepitelet eller urotelet som täcker urinvägarna blir under vissa omständigheter en källa till neoplasmer, som är mycket olika, både i morfologisk struktur och i graden av malignitet. Primära maligna tumörer i njurbäckenet och urinledaren utgör endast 5-6 % av alla tumörer i urothelium, så att huvudandelen livshotande patologier står för tumörer i urinblåsan (Hälsoministeriet i Republiken Vitryssland, Republican Research and Practical Center for OMR uppkallad efter N.N. Aleksandrov. "Algorithms for the diagnosis and treatment of maligna neoplasms", 2012).

Varje år i Republiken Vitryssland upptäcks 1000-1200 nya fall av cancer i urinblåsan i olika utvecklingsstadier. Den huvudsakligen manliga befolkningen lider. I europeiska länder, i strukturen för allmän onkologisk sjuklighet, hamnar blåscancer på 4:e plats hos män och 14:e hos kvinnor. I de allra flesta fall handlar det om höggradigt urotelialt karcinom (HGUC), som yttrar sig kliniskt som hematuri, d.v.s. uppkomsten av blod i urinen. Under de senaste 20 åren har förekomsten i vårt land nästan fördubblats. Det relativt höga förhållandet mellan mortalitet och sjuklighet, som är 0,33, innebär att var tredje patient dör, och detta tyder utan tvekan på att det saknas effektiva icke-invasiva metoder för tidig diagnos.

PÅ senaste åren forskare överväger viral natur Blåscancer. Humant polyomvirus 1, mer känd som polyom-BK-virus, har uppmärksammats av forskare inom detta område under många år som en potentiellt farlig faktor i utvecklingen av neoplastiska processer i urinvägarna. Detta virus är utbrett i hela den mänskliga befolkningen. Vi kan säga att upp till 90% av den vuxna befolkningen på vår planet är infekterad med det. För första gången isolerades en stam av humant polyomavirus från urin redan 1971. I denna stams namn motsvarar de stora latinska bokstäverna BK initialerna på patienten där den upptäcktes. Och under de senaste två decennierna har vår förståelse av detta viruss roll utvecklats dramatiskt. Det är obestridligt att med ett minskat immunologiskt skydd, nämligen under cytostatikabehandling hos patienter med allograft njurtransplantation, är polyoma-BK-virus den främsta orsaken till BKV allograft nefropati, urethral stenos och hemorragisk cystit (Drachenberg CB, Hirsch HH, Ramos E , Papadimitriou JC (2005) Hum Pathol 36: 1245-1255).

Viruset kommer in i människokroppen genom de övre luftvägarna och under en lång tid asymptomatiskt kvarstår främst i urotelet, såväl som i benmärgen, vilket orsakar latent infektion. Ett friskt immunsystem kontrollerar virusets asymptomatiska vistelse i människokroppen. Men i strid med immunövervakning som uppstår av en eller annan anledning, på grund av undertryckande av immunfunktionen, sker aktiveringen av BKV-viruset. Och den morfologiska reflektionen av övergången från ett latent tillstånd till ett aktivt är utseendet av specifika celler. I det uroteliala epitelet bildar virala partiklar intranukleära inneslutningar, som ett resultat av vilket cellen förvärvar mycket karakteristiska morfologiska egenskaper. Den första beskrivningen av sådana celler med inneslutningar av viruspartiklar gavs av Dr Koss LG för 40 år sedan, när han hittade dem i urinen på en patient efter en njurtransplantation. Han kallade dem lockbetsceller. De kan vara av fyra typer, och fram till nyligen dominerades cytopatologer av tanken att dessa infekterade celler inte kan klassificeras som maligna. Men deras utseende i urinen hos en allografttransplanterad patient är mest tidigt tecken hot om BKV allograft nefropati. Dessa figurer visar 4 morfologiska typer av lockbeteceller.

Med andra ord, lockbeteceller är de tidigaste prediktorerna för transplantatavstötning. Men först med införandet i praktiken av flytande teknologier för beredning av ett preparat från färsk urin eller från en blåstvätt, med Papanicolaou-färgning, blev det möjligt att upptäcka dessa celler och att skilja dem från maligna med hög känslighet och specificitet. För närvarande upptäcktLockceller i urin är ett screeningtest för BKV nefropati. Dessutom, hos njurtransplanterade patienter, tillsammans med Decoy-celler, hittas ofta urotelceller, med tecken på uttalad cellulär atypi, motsvarande de cytomorfologiska egenskaperna hos höggradigt urotelialt karcinom, såväl som celler som samtidigt bär de egenskaper som är inneboende i Decoy β-celler och HGUC-celler. Dessa celler har inte bara blandade egenskaper hos decoy-celler och maligna celler, utan bär också proteiner (SV-40 T) från polyoma-BK-viruset (Galed-Placed I, Valbuena-Ruvira L. Diagn Cytopathol.2011 Dec;39(12) ):933-7). Många av de kliniska fall som rapporterats i litteraturen tyder på en möjlig onkogen roll för polyom BK-virus i urotelialt karcinom (Hassan S, Alirhayim Z, Ahmed S, Amer S. Case Rep Nephrol.2013; 2013:858139). BKV-proteiner har en skadlig effekt på syntesen av tumörsuppressorproteiner (p53), vilket leder till störningar av DNA-reparationsprocesser. Denna patogenetiska mekanism ligger till grund för förekomsten av genetiskt instabila förändringar som leder till omvandlingen av ett normalt urotel, först till ett dysplastiskt och sedan till ett höggradigt urotelialt karcinom (HGUC). HGUC kännetecknas av en hög återfallsfrekvens och progression till muskelinvasiva stadier T2, T3, T4 med metastaser till lymfkörtlarna. 95% av alla dödsfall i urinblåsan diagnostiseras med HGUC. Så fördelarna med cytologisk undersökning av urinvägarna:

Icke-invasivitet av proceduren (analys från "burken");
Hög specificitet för diagnos av HGUC, närmar sig 100 %;
Hög diagnostisk känslighet av HGUC ~ 80%;
~30-70% av patienterna med HGUC överlever;
~5-15% av HGUC-fallen är progressiva; USA:s statistik.
535 000 patienter med blåscancer överlevde.

Den föredragna tekniken för beredning av urincytologi är flytande utfällning (BD SurePath), som vi använder i vårt laboratorium. Tunnskiktsutstryk tillåter ytterligare diagnostik genom att använda hela arsenalen av molekylärgenetiska metoder (immunocytokemi, FISH, etc.).

Den cytologiska diagnosen HGUC kombinerar alla genetiskt instabila maligna tumörer i urothelium, histologiskt mycket olika. För att optimera tillvägagångssätten för tolkningen av urincytopatologi och standardisera diagnostiska kriterier, antogs ett nytt cytologiskt klassificeringssystem vid den internationella kongressen i Paris 2013. Det liknar på många sätt Bethesda-systemet för cytologisk analys av patologin i sköldkörteln och livmoderhalskanalen.

Kategorier	Paris Urinary Cytology Poängsystem	Sannolikhet för en malign tumör
jag	Otillfredsställande/icke-diagnostiskt material	0-10%
II	Negativt för höggradigt urotelialt karcinom (NHGUC)	0-10%
III	Atypisk urotelcell (AUC)	8-35%
IV	Misstanke om höggradig urotelcancer (SHGUC)	50-90%
V	Låggradigt urotelialt karcinom (LGUC)	~10%
VI	Höggradigt urotelialt karcinom (H.G.U.C.)	>90%
VII	Andra tumörer, primära och sekundära	>90%

Så, cytologisk undersökning av urin med hjälp av vätskebaserade utstryksberedningstekniker och med hjälp av de diagnostiska kriterierna i Paris-klassificeringen 2014 är den huvudsakliga icke-invasiva metoden för att diagnostisera och övervaka höggradigt urotelialt karcinom.