Moderna metoder för intensivvård för ischemisk stroke. Stroke. intensivvård av intrakraniell hypertoni. Behandlingstaktik på prehospitalt stadium

Hemorragisk cerebral stroke

Hemorragisk stroke är en klinisk form av akut cerebrovaskulär olycka (ACVI). I 85% av fallen utvecklas denna form i strid med integriteten (rupturen) av intrakraniella kärl. Och 15% av hemorragiska stroke är förknippade med ökad permeabilitet för kärlväggen.

Enligt läkare är hemorragisk stroke den farligaste, allvarligaste typen av stroke, eftersom den kännetecknas av direkt ruptur av hjärnkärlen och efterföljande blödning i hjärnvävnaden. Naturligtvis är konsekvenserna av detta tillstånd också de farligaste, och prognosen för återhämtning kan vara en besvikelse.

Denna prognos beror på det faktum att efter en hemorragisk stroke sker ödem, kompression och död av hjärnvävnad otroligt snabbt, vilket gör att läkarna har ett minimum av tid på sig att ge akutvård, och chansen till liv kan lätt gå förlorad.

Klassificering

Klassificeringen av hemorragiska stroke enligt ICD 10 baseras på lokaliseringen av blödning. Beroende på detta särskiljs fyra typer av sjukdomen:

• intracerebral, när hematomet är lokaliserat i parenkymet i nervvävnaden;
• subarachnoid, som uppstår när spindelns kärl är skadade;
• ventrikulär, i vilken blod finns i en av de fyra ventriklarna i hjärnan eller dess akvedukt;
• den blandade typen talas om när de tre första kombineras.

Med olika områden av lesionen kan specifika symtom utvecklas, vilket gör att man även efter att ha undersökt patienten kan föreslå platsen för hematomet.

Hemorragisk stroke - vad är det?

Detta är hjärnskador som uppstår till följd av skador på kärlväggen och som ett resultat av detta uppstår blödningar i vävnaden eller i utrymmet mellan hjärnans membran. I det senare fallet behandlas en hemorragisk stroke uteslutande operativt. Särskilt om en utgjutning har inträffat ett stort antal blod.

Sjukdomen uppstår oftare plötsligt, under dagen, vid tidpunkten för en ökning av blodtrycket (hypertensiv kris), med kraftig fysisk ansträngning eller känslomässig överbelastning.

En hjärnstam stroke är ett mycket farligt tillstånd, eftersom vitala nervcentra är belägna i denna sektion, såväl som kärnorna i kranialnerverna. Vid blödning i bålen, förutom utvecklingen av bilateral förlamning, nedsatt känslighet och sväljning, är en kraftig förlust av medvetande möjlig med snabb utveckling av koma, försämrad funktion av andnings- och kardiovaskulära system på grund av skador på andningsorganen och vasomotoriska centra. I sådana allvarliga fall når sannolikheten för död 80-90%.

Patogenes

Den utlösande mekanismen för parenkymal blödning är en kränkning av permeabiliteten och / eller integriteten hos kärlen i hjärnans inre strukturer. Som ett resultat hälls blod ut eller penetrerar genom kärlväggen. Det kommer en desorganisering (störning) av neuronernas arbete med deras snabba död. Dessutom lider hjärnvävnaden både av blötläggning av blod och av dess frisättning genom det "sprängande" kärlet mycket mer än vid hemorragisk stroke i hjärnans membran. Därför kan även en liten mängd blod orsaka stor skada.

Vid subaraknoidal blödning å andra sidan, vid ett brustet kärl, utövar blodet mindre tryck på hjärncellerna. Men det sprider sig väldigt snabbt, vilket ökar det "drabbade området". Alla typer av hemorragiska stroke kännetecknas av den snabba utvecklingen av hjärnödem.

Orsaker till förekomsten

Varför uppstår hemorragisk stroke, och vad är det? En cerebral stroke kan uppstå på grund av medfödda och förvärvade patologier som leder till följande processer:

• anatomiska förändringar, förstörelse av artärer med arteriell hypertoni;
• bildning och ruptur av intrakraniella aneurysm, arteriovenösa missbildningar, durala fistlar och carotis-cavernösa fistlar;
• frisättning av blod från mikroangiom, amyloidplack (med amyloidangiopati);
• trombos av intrakraniella vener;
• septisk inflammation i artärerna.

Den vanligaste orsaken till hemorragisk stroke är en ihållande ökning av blodtrycket. En hypertensiv kris leder till spasmer och förlamning av hjärnans artärer och arterioler. Som ett resultat finns det en otillräcklig tillförsel av blod till hjärnvävnaden. Med andra ord utvecklas ischemi, som ett resultat av vilka metaboliska processer störs, vilket bidrar till en ökning av vaskulär permeabilitet för plasma och blodkroppar.

Symtom

Vid en hemorragisk stroke utvecklas symtomen kraftigt, de är som följer:

1. Snabbt växande huvudvärk - särskilt mycket svår, åtföljd av illamående med kräkningar, värmevallningar och bultande i huvudet, smärta i ögonen när man tittar på starkt ljus eller när pupillerna roterar åt sidorna, uppkomsten av röda cirklar framför ögon,
2. Andningsstörningar, hjärtklappning.
3. Medvetandestörningar av varierande svårighetsgrad - stupor, bedövning eller koma.

Kanske en plötslig sjukdomsuppkomst med utvecklingen av ett epileptiskt anfall. Mot bakgrund av fullständig hälsa på stranden, under starka känslor på jobbet, under en skada, faller en person ner med ett rop, kastar huvudet bakåt, slåss i kramper, andas hes, skum kommer ut ur munnen (eventuellt med blod) på grund av bettet i tungan).

Som regel är en hemorragisk stroke ensidig, det vill säga den påverkar höger eller vänster sida. Ytterligare komplikationer kommer att bero på den drabbade sidan av hjärnan.

För att diagnostisera anfall hos andra människor:

1. Be att få le, om leendet är asymmetriskt, då är det stor sannolikhet för en stroke.
2. Höj personens händer och be dem hålla dem framför dig, tappar ena handen, då finns det också risk för attack.
3. Ställ den enklaste frågan - om talet ändras är detta också ett tecken på stroke.

Vid de första manifestationerna av en stroke kommer omedelbar läkarvård att krävas - en ambulans ska tillkallas och patienten ska skickas till sjukhuset.

Diagnostik

Diagnosen "hemorragisk stroke" i en medicinsk anläggning baseras på följande forskningsmetoder:

• datortomografi (CT) av hjärnan;
• magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan;
• elektrokardiografi;
• cerebral angiografi;
• lumbal (lumbal) punktering.

Baserat på data från alla studier ordineras patienten behandling - en uppsättning akuta åtgärder som stabiliserar patientens tillstånd och sedan eliminerar konsekvenserna av en stroke.

Behandling av hemorragisk stroke

Med en diagnostiserad hemorragisk stroke består behandlingen av en uppsättning akuta åtgärder och en efterföljande lång återhämtningsperiod (rehabilitering), utförd i etapper. Patientbehandling bör påbörjas inom de första 2-4 timmarna efter symtomdebut på sjukhusets neurologiska eller neurokirurgiska avdelning. Om stroken är omfattande kan patienten hamna i koma, vilket kräver sjukhusvård på intensivvårdsavdelningen.

Läkarnas huvuduppgift är att upprätthålla den normala funktionen hos organ och system, särskilt vitala. För detta ändamål administreras läkemedel för att stödja hjärtats arbete. Om andningen är försämrad intuberas luftstrupen och patienten kopplas till en ventilator. Med en hemorragisk stroke är det nödvändigt att sänka blodtrycket så snart som möjligt för att eliminera ytterligare blödning. Det rekommenderas att hålla systoliskt blodtryck på 130 mm Hg. Det är nödvändigt att bekämpa cerebralt ödem, att administrera diuretika.

Kirurgiska behandlingsmetoder används också ofta. Han hänvisas till i fall där det finns omfattande blödningar (40 ml eller mer blod) i lillhjärnan, orsakad av ett aneurysm och leder till deformation av hjärnstammen, obstruktiv hydrocefalus och omfattande subkortikalt hematom (från 3 cm i diameter).

Under operationen måste kirurgen helt ta bort blodproppar från hjärnans yta, minimalt skada dess vävnader, och därigenom minska mängden neurotoxiska ämnen från det resulterande blödningsstället och minska det intrakraniella trycket.

Konsekvenser

Komplikationer av hemorragisk stroke kan uppstå både i den akuta perioden och under lång tid efter blödningens början.

Bland de vanligaste är:

1. Nedsatt motorik, pares och förlamning.
2. Talstörning, svårigheter att skriva, läsa och räkna.
3. Uppfattningen förändras.
4. Tänkebesvär, minnesstörning, förlust av inlärningsförmåga.
5. Förändringar i beteende, manifesteras i form av aggression, försenad reaktion, rädsla, etc.
6. Förändringar i de känslomässiga och sensoriska sfärerna (depression, humörsvängningar, ångest, låg självkänsla).
7. Brott mot processerna för urinering och avföring.
8. Smärtsamma förnimmelser som inte lindras av analgetika.
9. Epileptiska störningar.

Konsekvenserna av en hemorragisk stroke varar vanligtvis resten av ditt liv. Störningar i motorisk och sensorisk funktion, tal, sväljning kräver konstant uppmärksamhet från anhöriga som vårdar patienten. I händelse av omöjlighet att röra sig och gå, är det nödvändigt att säkerställa förebyggande av trycksår.

Rehabilitering

Återhämtning är en långvarig process och det kräver tålamod, uthållighet, uthållighet och tro från både patienten och dennes närstående. För att återställa motoriska funktioner används en uppsättning åtgärder, inklusive:

• fysioterapiövningar
• massage
• klasser i speciella simulatorer.

För att återställa talet krävs lektioner med en logoped och en psykolog. Rehabiliteringstiden beror på hur allvarlig hjärnskadan är. Som regel tar rehabilitering flera år vid en större stroke. Patienter behåller ofta rörelsestörningar till slutet av livet. Enligt statistiken återgår endast 15-20% av patienterna till fullt liv.

Återhämtningsprognos

Prognosen för hemorragisk stroke är generellt sett dålig. Den totala dödligheten når 60-70%, efter avlägsnande av intracerebrala hematom - cirka 50%. Ungefär 90 % av patienterna i stupor eller koma dör under de första fem dagarna, trots intensiv terapi.

1. De främsta dödsorsakerna hos både opererade och icke opererade patienter är ökande ödem och luxation av hjärnan (30-40%).
2. Den näst vanligaste orsaken är återkommande blödningar (10-20%).

Cirka 2/3 av strokepatienterna förblir funktionshindrade. De viktigaste faktorerna som bestämmer utfallet av sjukdomen anses vara volymen av hematom, samtidig genombrott av blod i ventriklarna, lokalisering av hematom i hjärnstammen, tidigare antikoagulantadministrering, tidigare hjärtsjukdom, ålderdom.

Hemorragisk stroke

Hemorragisk stroke kallas nästan alla icke-traumatiska blödningar i hjärnan eller i kranialhålan.

Förekomsten av denna typ av hjärnskador är cirka 20-25 % av alla slag av stroke.

Information till läkare. Information till läkare. Enligt ICD 10 omfattar diagnosen hemorragisk stroke tre olika avsnitt: subaraknoidal blödning, parenkymal (intracerebral) blödning, spontan subdural och extradural blödning. De är kodade enligt koderna I60, I61, I62. Den tredje siffran anger platsen för blödningen. Konsekvenserna av en stroke kodas med koden I69. Diagnosen måste indikera den tydliga lokaliseringen av fokus (och inte artärpoolen, som vid ischemisk stroke), svårighetsgraden enligt Hunt-Hess-skalan för subaraknoidal blödning, svårighetsgraden av vissa symtom: medvetandenivån, pares med lokalisering , talstörningar etc.

Om blödning tillförlitligt bekräftas som blödning från ett aneurysm, används koden I60.8. I avsaknad av angiografi, men en misstanke om blödning från en arteriovenös missbildning eller aneurysm bör indikeras - förmodligen på grund av en sådan och en sådan process.

Orsaker

Som regel utvecklas hemorragisk stroke mot bakgrund av hypertoni steg 2 eller 3. Ofta förekommer endokrina störningar (adenom i hypofysen, patologi i sköldkörteln, feokromocytom), som leder till ett krisförlopp av arteriell hypertoni, också i bakgrunden. Ungefär en femtedel av alla stroke orsakas av brustna aneurysmer, dissektion av artärväggen och arteriovenösa missbildningar. Också orsakerna till sjukdomen kan vara systemiska sjukdomar i bindväven, vilket leder till skörhet och ökad bräcklighet av blodkärlen. Blodsjukdomar som hemofili, aplasi av hematopoiesis, trombocytopeni, etc. fungerar också ofta som den direkta orsaken till sjukdomen. Mycket sällan leder vitaminbrist, medfödda angiom, uremi och andra tillstånd till hemorragisk stroke.


I det här fallet är alla hemorragiska stroke vanligtvis uppdelade i stroke på grund av bristning av ett kärl och stroke av typen av diapedesisk blötläggning av hjärnsubstansen med blod.

Symtom

Symtomen på hemorragisk stroke är varierande och delas in i två stora grupper: cerebral och fokal. Symtomatologin beror också starkt på lokaliseringen av blödningsfokus, dess storlek, patientens somatiska tillstånd och många andra faktorer.

De allmänna cerebrala symtomen på hemorragisk stroke inkluderar följande tecken:

• Medvetandestörningar (bedövning, stupor, koma). Ju större fokus, desto lägre medvetandenivå. Men med skador på hjärnstammen leder till och med ett litet fokus av blödning till en uttalad medvetandedepression.
• Yrsel.
• Illamående, kräkningar.
• Huvudvärk.
• Generell svaghet.
• Andningsbesvär.
• Hemodynamiska störningar.

Övervägande fokala symtom inkluderar:

• Pares eller plegi i armar och ben, hemipares är vanligare.
• Pares av ansiktsmuskler.
• Talstörningar utvecklas främst med skador på vänster tinninglob.
• Synnedsättning (inklusive utveckling av anisokoria).
• Hörselnedsättning.

En stroke ska misstänkas vid någon typ av talstörning hos patienten, svaghet i armen och benet på ena sidan, utveckling av epileptiska anfall utan provocerande faktorer (till exempel sådana faktorer inkluderar alkoholkonsumtion), nedsatt medvetande t.o.m. koma. I alla misstänkta fall är det bättre att spela säkert och ringa en ambulans. Beteendet och bedömningen av situationen vid misstänkt stroke bör övervägas i en separat artikel.

Hur man känner igen en stroke: video från författaren

Diagnostik

För närvarande är diagnosen hemorragisk stroke inte särskilt svår i de flesta fall. Om en stroke misstänks, indikeras neuroimaging-forskningstekniker (MSCT eller MRI), som bestämmer brännpunkterna för blödning. I avsaknad av foci av blödning, men den klassiska kliniska bilden av stroke (pares, talstörningar, etc.), är intensiv terapi indikerad, återupplivning, om nödvändigt, och upprepade neuroimaging studier efter 12-24 timmar.


Om det är omöjligt att genomföra MSCT eller MRI, baseras diagnosen på klagomål, anamnes (om det är omöjligt att samla in från patienten, tar de till hjälp av släktingar) och data från en neurologisk undersökning. I vissa fall tillgriper de lumbalpunktion (historiskt sett användes denna metod överallt). Blod kan hittas i cerebrospinalvätskan, i det här fallet talar vi om blodets genombrott i ventrikelsystemet, proteincellsdissociation med en stor mängd protein, leukocyter, enstaka erytrocyter.

I den neurologiska statusen tittar de på lokaliseringen av pyramidala tecken, närvaron av patologiska reflexer, bedömer medvetandenivån, högre kortikala funktioner. Det är också viktigt att bedöma muskeltonus, rörelsestörningar, förekomst av meningeala symtom etc.

Behandling

Först och främst, när man startar terapi för hemorragisk stroke, är det nödvändigt att fastställa indikationer för neurokirurgisk intervention. Med fortsatt blödning, brustna aneurysm, subaraknoidal blödning, wedging syndrom, progressiv hydrocefalus, stora blodansamlingar, visas patienter akuta kirurgiskt ingrepp... Om det inte finns några indikationer för operation, inkluderar behandlingen av hemorragisk stroke följande steg:

• Intensivvård och återupplivning.
• Aktiva drogbehandling.
• Sjukgymnastik, sjukgymnastik, logoterapi och allmän vård.
• Rehabiliteringsåtgärder.

Patienter med respiratoriska och hemodynamiska störningar läggs in på intensivvårdsavdelningen, särskilt om stroken åtföljdes av hjärtinfarkt, epileptiska anfall, sväljbesvär (vissa sväljtester används) och nedsatt medvetande. I andra fall används behandling på intensivvårdsavdelningar.

Läkemedelsbehandling för hemorragisk stroke syftar till att upprätthålla andningsaktivitet (till exempel används atropin för att minska slemsekretion), hjärtaktivitet och bibehålla vatten-saltmetabolism. Grundterapi syftar också till att förhindra utvecklingen av cerebralt ödem (diuretika av olika farmakologiska grupper, glycerin används), bekämpa hypertermi, förhindra lunginflammation och njursvikt.

Patogenetisk terapi inkluderar utnämning av angioprotektorer, stopp av blödning, antioxidant, neuroprotektiv terapi. Av angioprotektorerna med bevisad effekt används ACE-hämmare; vid förskrivning av dem bör kontraindikationer för att sänka blodtrycket beaktas (den första dagen bör blodtrycket inte minska med mer än 15-20 mm Hg jämfört med baslinjen) . För att stoppa blödning används aminokapronsyra, dicinon, hämmare av proteolytiska enzymer (countercal, gordox), tilläggsbehandling med vitamin K, det är möjligt att använda trombocytmassa, blodplasma vid blodsjukdomar som orsakade stroke.

Antioxidant- och neuroprotektiv terapi innehåller många läkemedel och representeras av hundratals handelsnamn. Baserat på behandlingsstandarderna används Ceraxon (enligt instruktionerna), Mexidol, Cytoflavin, Cavinton, Actovegin och andra läkemedel oftast.

Vid behov kan antidepressiva läkemedel läggas till behandlingen från och med den andra veckan för att kompensera för vitala funktioner. Med utvecklingen av symptomatisk epilepsi läggs antikonvulsiva medel till terapin. I inhemsk praxis används läkemedlet glycin nästan alltid också, vilket har en multikomponent anti-ischemisk effekt.

När tillståndet stabiliserats tilldelas patienten först passiva, och sedan aktiva fysioterapiövningar, vilket påskyndar försvinnandet av den motoriska defekten. I avsaknad av kontraindikationer används fysioterapi för de drabbade extremiteterna.

Om det finns talstörningar ordineras logoterapikurser. Logopeder testar patienter, bestämmer den mest optimala typen av terapi, beroende på arten av talstörningar.

Det är viktigt att uppmärksamma den övergripande patientvården. Det är nödvändigt att förhindra liggsår, andningsövningar för att förhindra komplikationer från lungorna, psykologiskt stöd från nära och kära.

Konsekvenser

När det gäller konsekvenserna av hemorragisk stroke så fungerar det, som jag brukar säga nästa regel... De funktioner som förlorades i början av sjukdomen, som förbättrades under den första månaden, kommer i allmänhet att återhämta sig ytterligare. Nivån på defekten som återställs under rehabilitering under det första året förblir i regel praktiskt taget oförändrad.


Konsekvenserna av hemorragisk stroke i sig är olika. Bland dem särskiljs oftast följande villkor:

• Motorisk afasi. En person kan inte säga ett ord, även om han i allmänhet vet vad det handlar om.
• Sensorisk afasi. En person uppfattar inte orden som andra talar till honom.
• Dysartri. Denna överträdelse gäller kvaliteten på det talade talet.
• Pares av armar och ben. De är muskelsvaghet i armar eller ben, ofta på ena sidan av kroppen.
• Rörelsekoordinationsstörningar.
• Bäckenbesvär: inkontinens av urin, avföring eller, omvänt, förstoppning och urinretention.
• Minnesskada. Som regel, efter en stroke, minskar nivån av kognitiva funktioner avsevärt.
• Depression. Mänsklig funktionsnedsättning, djupt tal och motorik, och särskilt bäckenbesvär leder till allvarliga depressiva episoder. I många fall är psykiatrisk rådgivning och läkemedelsbehandling vid depression önskvärd.

Till viss del bör liggsår också hänföras till de indirekta konsekvenserna av hemorragisk stroke. Vilket kan uppstå under liggande position, trängsel i lungorna (med trolig utveckling av lunginflammation), allmän utarmning av kroppen, läkemedelsinducerade lesioner av inre organ. Man bör komma ihåg att ju bättre den allmänna vården och vården av patienten är, desto bättre är prognosen för sjukdomen.

Prognos

Till skillnad från ischemisk hjärnskada är prognosen för hemorragisk cerebral stroke mycket allvarligare. I cirka 60-80% av fallen är prognosen ogynnsam för livet, resultatet av en vaskulär olycka är patientens död. Dödsfall är särskilt frekventa vid hemorragisk stroke med lokalisering i hjärnstammen, blodgenombrott i hjärnans ventrikulära system. När belastad av dekompenserad somatisk patologi, omfattande blödning, inträffar döden i nästan hundra procent av fallen.
Prognosen för arbetsförmågan är också ogynnsam. Även om prognosen för återhämtning av funktioner i allmänhet är bättre än vid ischemisk stroke. Med talstörningar, svår pares av extremiteterna med hemorragisk stroke, blir patienterna handikappade i de flesta fall. Endast i små områden med blödning som inte påverkar viktiga tal- och motoriska zoner återgår patienten till arbetet efter en lång rehabilitering. Separat skulle jag vilja beröra frågan om patienter i koma. Prognosen för hemorragisk stroke hos en komapatient är mycket svår att förutsäga. Koma är inte alls en indikator på att en person kommer att dö. Uppmärksamhet bör ägnas åt tillståndet för hemodynamik, elektrolytmetabolism, njur- och lungfunktion. Om blodmättnaden når 95-96 %, kreatininclearance är normalt, och patientens tryck och hjärtfrekvens är adekvata utan hårdvarustöd, är prognosen i allmänhet tillfredsställande. En försämrad prognos uppstår när konstgjord ventilation krävs, syresättning av luften med fuktat syre krävs och syra-basbalansen är instabil.

Infusionsbehandling hos patienter med hemorragisk stroke

Infusionsterapi är en av de viktigaste metoderna för intensivvård hos kritiskt sjuka patienter med hemorragisk stroke.

Mer än hälften av patienterna med intrakraniella blödningar med depression till stupor och koma är vid inläggning på intensivvårdsavdelningen i ett tillstånd av hypovolemi, som oftast orsakas av blodförlust, otillräckligt vätskeintag, feber, kräkningar och diabetes insipidus.

Hypovolemi orsakar centralisering av blodcirkulationen, vilket säkerställer tillräcklig blodtillförsel till vitala organ (hjärna, hjärta) genom att begränsa blodflödet i muskler och inre organ.

Centralisering uppnås på grund av prearteriolspasm och åtföljs av shuntning av blodflödet förbi organ och vävnader, cellulär hypoxi, aktivering av patologiska inflammationsvägar och systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom. Långvarig persistens av detta tillstånd ökar risken för att utveckla multipel organsvikt och dåliga resultat hos patienter med hjärnskador.

Genom att utföra adekvat vätsketerapi kan man uppnå normovolemi, normalisera hjärtminutvolymen och syretillförseln till den drabbade hjärnan.

Volemisk statusbedömning

För att bedöma volemisk status är det nödvändigt att beräkna medelartärtrycket ABP, bestämma hjärtfrekvensen och centrala ventrycket.

Genomsnittligt artärtryck... Det är önskvärt att övervaka blodtrycket invasivt. För att göra detta, kateterisera den radiella artären och anslut en töjningsmätare trycksensor genom ett anslutningsrör fyllt med isotonisk natriumkloridlösning.

Innan kateterisering av den radiella artären är det nödvändigt att bedöma säkerheten för kollateralt blodflöde längs den arteriella palmarbågen. För detta utförs Allen-testet. I en klinisk miljö är det inte alltid möjligt att utföra Allen-testet.

I sådana fall sätts en sensor för pulsoximetri på patientens tumme och amplituden för den pletysmografiska kurvan och mättnadsindexet bedöms. Den radiella artären kläms fast och dynamiken för vågformens amplitud och mättnadsdata bestäms. Om dessa parametrar inte har ändrats anses det sidomässiga blodflödet vara intakt.

För en korrekt bedömning av cerebralt perfusionstryck måste blodtryckssensorn fixeras i nivå med Monroes hål (projicerad i mitten av avståndet mellan det yttre hörnet av omloppsbanan och öppningen av den yttre hörselgången).

Observera att ABP återspeglar både hjärtats kontraktila förmåga och tonen i de perifera artärerna. Låga MAP-värden kan observeras både med lågt hjärtminutvolym och ökad arteriell tonus, och med normal eller ökad hjärtminutvolym och låg arteriell tonus.

Hjärtfrekvensär ett av kriterierna för hypovolemi och ökar med en låg slagvolym i hjärtat. Men hjärtfrekvensen kan också öka med normal volemisk status, till exempel vid hypertermi, smärtsyndrom, etc.

Centralt ventryck reflekterar trycket i höger förmakshåla under diastole och är en markör för myokardiell förbelastning. CVP-värden på 10-12 mm Hg anses vara normala. Konst. (14-16 cm H2O).

Det är viktigt att förstå att CVP inte bara beror på förbelastning, utan också på luftvägs- och brösttryck, höger hjärtfunktion, pulmonell hypertoni, etc. I detta avseende återspeglar inte ens höga CVP-värden alltid tillförlitligt patientens volymstatus.

Oftast, vid utövandet av en neuroresuscitator, finns det en situation när, under tillstånd av hypovolemi, relativt "normala" indikatorer för blodtryck och hjärtfrekvens upprätthålls på grund av högt perifert vaskulärt motstånd. Denna situation är extremt farlig för kritiskt sjuka patienter, eftersom centraliseringen av blodcirkulationen leder till en normal tillförsel av vitala organ genom att begränsa perfusionen av andra organ och vävnader, vilket sedan är fyllt med utvecklingen av multipel organsvikt.

Metoder för att bestämma indikatorer för systemisk hemodynamik

För närvarande är den mest bekväma och korrekta metoden för att bedöma systemisk hemodynamik hos kritiskt sjuka patienter med hemorragisk stroke. transpulmonell termodilution.

För mätningar kateteriseras en av de subklaviana eller inre halsvenerna och en speciell kateter med termistor förs in i lårbensartären i proximal riktning. Den arteriella åtkomsten möjliggör kontinuerlig övervakning av systemiska hemodynamiska parametrar, blodtemperatur och insamling av arteriella blodprover.

En kall lösning injiceras i en kateter installerad i en central ven, vars temperatur registreras av en speciell termisk sensor. Efter att ha passerat genom lungcirkulationen fångas köldmärket upp av en termisk sensor placerad i lårbensartären. Baserat på erhållna data bygger monitorn en termodilutionskurva och beräknar parametrarna för systemisk hemodynamik.

Tekniken för transpulmonell termodilution tillåter bedömning av hjärtminutvolym, förbelastning, perifert kärlmotstånd, extravaskulärt vatten i lungorna och andra viktiga parametrar för systemisk hemodynamik. För att förbättra den individuella bedömningen av de uppmätta parametrarna är det vanligt att utvärdera dem i förhållande till kroppens yta.

Den mest bekväma icke-invasiva metoden för att bedöma systemiska hemodynamiska parametrar är transesofageal doppler... För mätningar förs en speciell sond med en ultraljudssensor i änden in i matstrupen. Monitorn registrerar blodflödeshastigheten i den nedåtgående aortan och beräknar hjärtminutvolym, slagvolym och perifert vaskulärt motstånd.

Infusionsterapikomposition

Hos patienter med hemorragisk stroke, när man bestämmer sammansättningen av det injicerade infusionsmediet, bör man ta hänsyn till skillnaden i strukturen hos de perifera och cerebrala kapillärerna, såväl som effekten av osmotiskt och onkotiskt blodplasmatryck på transkapillärt vätskeutbyte.

Vätskeutbytet mellan kapillären och det interstitiella utrymmet beror på storleken på det hydrostatiska trycket, såväl som skillnaden i osmotiska och onkotiska tryck och bestäms Stare - Landis ekvation

Q = K [(Ps - Prs) - a (Ps - Pre)]

Q - vätskeflöde;

Р - hydrostatiskt tryck;

P - osmotiskt tryck;

K - koefficient för membranpermeabilitet för vatten;

s är reflektionskoefficienten (indikatorn för membranpermeabiliteten för ett löst ämne, d.v.s. om s

Hemorragisk strokebehandling - typer av terapi

Stroke är ett tillstånd som är förknippat med en kränkning av blodtillförseln till hjärnan. Vid en hemorragisk stroke spricker en av artärerna, vilket åtföljs av blödning.

I detta fall kan hematom bildas. Denna typ av stroke orsakas av artärväggarnas patologi. Kärlens permeabilitet ökar, deras endotel blir tunnare och mikrosprickor bildas.

Allt detta är karakteristiskt för arteriell hypertoni. Hemorragisk strokebehandling och återhämtning innebär användning av mediciner eller operation. Återhämtningsperioden spelar en speciell roll för patientens återgång till det vanliga sättet att leva.

Diagnos av sjukdomen

Hemorragisk stroke har en karakteristisk klinisk bild. Du kan bestämma patologin genom följande symtom:

• skarp huvudvärk;
• yrsel;
• illamående;
• kräkas;
• försämring av synen;
• svårt att andas;
• väsande andning;
• sluddrigt tal;
• vidgade pupiller;
• rodnad hud på ansiktet;
• pulsering av vener i nacken.

Utöver dessa symtom kan det finnas problem med urinering. Blodtrycksavläsningar tenderar att öka. I svåra fall uppstår förlamning av armar och ben. Personen kan förlora medvetandet. Symtom utvecklas snabbt, från några minuter till en timme.

Om du misstänker en stroke måste du ringa ambulans. Offret ska transporteras till medicinsk institution... Det kommer att utföras ytterligare studier som kommer att klargöra diagnosen, fastställa orsaken till stroke, lokalisering och volym av det bildade hematomet.

För att göra detta, använd:

• Magnetisk resonanstomografi;
• Datortomografi;
• spinal punktering av cerebrospinalvätskan;
• cerebral angiografi;
• röntgen.

Dessa metoder gör det möjligt att upptäcka även små lokala lesioner.

Med deras hjälp är det möjligt att skilja hemorragisk stroke från ischemisk och från andra patologier som manifesteras av sekundär blödning.

Osammanhängande tal, ett sänkt munvrå på ena sidan och olika rörelsehastighet för extremiteterna signalerar närvaron av en hjärnblödning. Kräver omedelbar läkarvård.

Terapeutisk taktik

En patient med tecken på hemorragisk stroke läggs in på neurologisk avdelning. Läkaren kommer att bestämma behandlingens taktik, med hänsyn till symtomens intensitet och testresultat. Detta kan vara konservativ terapi eller kirurgi.

De bästa resultaten observeras med i tid påbörjad terapi.

Om offret förs till sjukhuset vid de första tecknen på en stroke och behandlingsåtgärder påbörjas inom 4 timmar från början av attacken, kommer konservativa terapimetoder att vara tillräckliga.

Återhämtningsperioden i detta fall är lättare, och patienten återgår snabbt till sitt vanliga liv.

Hur gynnsam prognosen är kommer att bero på tidpunkten för första hjälpen till patienten.

Ju tidigare en hemorragisk stroke upptäcks, desto högre är chansen för personen att lyckas med rehabilitering.

Tyvärr, efter en stroke, återvänder inte alla patienter till normalt liv För att förhindra en attack måste du därför känna till symptomen och förebuden om ett farligt tillstånd. Hemorragisk stroke - vi kommer att överväga symptomen och tecknen i artikeln.

Brist på tid Sjukvård och strokerehabilitering kan kosta en person livet eller göra dem handikappade. På den här länken http://neuro-logia.ru/zabolevaniya/insult/ishemicheskij/prognoz-dlya-zhizni.html kan du ta reda på vad som är prognosen för livet hos personer som har haft en attack.

Terapeutiska åtgärder på prehospitalt stadium

Före läkarnas ankomst är det nödvändigt att utföra ett antal åtgärder som kommer att bidra till effektiv behandling av blödningsoffret.

1. En person med tecken på en hemorragisk stroke bör placeras på kuddar. Axlar, nacke och huvud ska vara över kroppsnivå.
2. Det är nödvändigt att ge syretillgång till rummet. Detta kan uppnås genom att öppna ett fönster eller fönster.
3. Patienten ska inte ha pinsamma klädesplagg. Bälte eller midjeband måste tas bort. Om en person bär en skjorta, måste du lossa dess övre knappar.
4. Om möjligt måste du mäta patientens blodtryck. Dessa uppgifter rapporteras till ambulansläkaren och sjukvårdspersonalen vid ankomsten till sjukhuset.
5. Vid kräkningar ska offrets huvud vändas åt sidan för att hålla luftvägarna fria.

De första akuta åtgärderna kommer att vidtas redan under transporten till en sjukvårdsinrättning. Vid behov används konstgjord lungventilation. Patienten injiceras med läkemedel som håller blodtrycket på önskad nivå. Dessa inkluderar Gemiton och Dibazol.

Följande grupper av läkemedel används också:

• hemostatisk (Dicinon);
• antikonvulsiva medel (Levodopa);
• diuretikum (Mannitol);
• lugnande medel (Relanium).

Ytterligare stabilisering av patientens tillstånd kommer att utföras av läkare på intensivvårdsavdelningen.

Konservativ terapi - droger

Efter att ha stabiliserat patientens allmänna tillstånd och mottagit resultaten av undersökningen, beslutar läkaren om metoderna för ytterligare terapi. Konservativ behandling innebär användning av olika grupper mediciner, vilket kommer att påskynda regenereringen av hjärnceller, samt normalisera arbetet hos alla andra organsystem som påverkas av blödning.

Att upprätthålla normala blodtrycksnivåer spelar en viktig roll efter en hemorragisk stroke. För detta ändamål ordineras patienten läkemedel som Esmolol, Labetalol, Hydralazin.

Dessa substanser administreras intravenöst. Deras åtgärd syftar till att eliminera blödning i hjärnan. Det är viktigt att undvika ett plötsligt tryckfall.

Gradvis ersätts dessa läkemedel av läkemedel med systemisk verkan i form av tabletter. Det kan vara Kapoten eller Enalapril. Patienter med hypotoni i anamnesen ordineras dopamin.

Hjärtats arbete normaliseras på grund av användningen av betablockerare, till exempel Bisaprol eller Atenolol. Det är nödvändigt för att lindra eller förhindra hjärnödem. För detta ändamål används en albuminlösning. För att upprätthålla homeostas används diuretika eller saltlösningsinfusioner.

Dessutom måste patienten ta antibakteriella medel för att förhindra infektioner. När temperaturen stiger ordineras febernedsättande läkemedel baserade på paracetamol.

För att påskynda processen för regenerering av hjärnvävnad kommer läkaren att ordinera specialiserade läkemedel som förbättrar ämnesomsättningen. Detta är Mildronate eller Amixipin. Läkemedel som Piracetam, Cerebrolysin eller Actovegin har en skyddande effekt på hela nervsystemet.

Kirurgisk terapi

Läkemedelsterapi ger inte alltid bra resultat. Det finns tillstånd där läkaren kommer att välja operation. Operationen utförs om diagnosen:

• blödning i hjärnans ventriklar;
• skrymmande hematom;
• brusten aneurysm.

Operationen utförs av en neurokirurg genom kraniotomi. Under ingreppet elimineras blod från hjärnans håligheter och integriteten hos den skadade artären återställs.

Kirurgisk behandling kan minska intrakraniellt tryck. I vissa fall kan operationen utföras efter en viss tid. Detta gör att du kan eliminera alla drabbade områden. Kirurgi används dock ofta akut för att rädda patientens liv.

Återhämtningsterapi

Efter att patientens tillstånd är normaliserat börjar en lång återhämtningsperiod. Hemorragisk stroke är fylld med allvarliga konsekvenser i form av nedsatt rörelse, tal, minne.

De första reparativa manipulationerna bör utföras på avdelningen med deltagande av patientens anhöriga eller medicinsk personal. Vanligtvis är detta passiv gymnastik, som består av påtvingad böjning av fingrarna och sedan armar och ben.

• elektrofores;
• darsonvalisering;
• hydroterapi;
• balneoterapi.

Under återhämtningsperioden är det användbart att utföra terapeutiska övningar under ledning av en instruktör. Massage och apunktur är också till hjälp. Dessa manipulationer förbättrar blodcirkulationen och stärker musklerna.

För att återställa talet kan du behöva hjälp av en logoped. Psykologer är ofta inblandade i patienter som har drabbats av en blödande stroke. Det är särskilt viktigt för patienten att anpassa sig till nya existensvillkor för honom.

Det finns specialiserade sanatorier för strokeöverlevande. Detta är ett utmärkt alternativ för att återställa människor som kan röra sig självständigt och ta hand om sig själva.

Hemorragisk stroke är ett allvarligt tillstånd, i vissa fall dödligt. Prognosen kommer att vara så framgångsrik som möjligt om den drabbade personen ges kvalificerad medicinsk hjälp i tid.

Du kan läsa mer om symtom och orsaker till ischemisk stroke i denna tråd.

Stroke är en akut vaskulär katastrof som rankas först i strukturen av funktionshinder och dödlighet. Trots förbättrad medicinsk vård förblir en stor andel av de som överlever stroke handikappade. I det här fallet är det mycket viktigt att återanpassa sådana människor, anpassa dem till en ny social status och återställa självbetjäning.

Cerebral stroke- akut störning av cerebral cirkulation, åtföljd av en ihållande brist på hjärnfunktioner. Cerebral stroke har synonymer: akut cerebrovaskulär olycka (ACVA), apoplexi, stroke (apoplektisk stroke). Det finns två huvudtyper av stroke: ischemisk och hemorragisk. I båda typerna inträffar döden av den del av hjärnan, som tillfördes av det drabbade kärlet.

Ischemisk stroke uppstår genom att blodtillförseln till en del av hjärnan upphör. Den vanligaste orsaken till denna typ av stroke är vaskulär åderförkalkning: med den växer en plack i kärlväggen, som ökar med tiden tills den blockerar lumen. Ibland lossnar en del av placket och täpper till kärlet i form av en blodpropp. Blodproppar bildas också vid förmaksflimmer (särskilt i sin kroniska form). Andra mer sällsynta orsaker till ischemisk stroke är blodsjukdomar (trombocytos, erytremi, leukemi, etc.), vaskulit, vissa immunologiska störningar, intag av p-piller, hormonbehandling.

Hemorragisk stroke uppstår när ett kärl spricker, under vilket blod kommer in i hjärnvävnaden. I 60% av fallen är denna typ av stroke en komplikation av hypertoni mot bakgrund av vaskulär ateroskleros. Modifierade kärl (med plack på väggarna) brister. En annan orsak till hemorragisk stroke är bristning av arteriovenös missbildning (sackulär aneurysm), vilket är ett kännetecken för strukturen av hjärnkärlen. Andra orsaker: blodsjukdomar, alkoholism, droganvändning. Hemorragisk stroke är allvarligare och prognosen är allvarligare.

Hur känner man igen en stroke?

Ett karakteristiskt symptom på en stroke är ett klagomål om svaghet i armar och ben... Du måste be personen att räcka upp båda händerna. Om han verkligen har en stroke, så reser sig ena armen bra, och den andra kanske inte reser sig, eller så kommer rörelsen att fungera med svårighet.

Med en stroke finns det asymmetri i ansiktet... Be personen att le, och du kommer omedelbart att märka ett asymmetriskt leende: ett hörn av munnen kommer att vara lägre än det andra, jämnheten i nasolabialvecket på ena sidan kommer att märkas.

Stroke kännetecknas av talstörning... Ibland är det uppenbart nog att det inte råder någon tvekan om förekomsten av en stroke. För att känna igen mindre uppenbara talskador, be personen att säga "333:e artilleribrigaden". Om han får en stroke kommer försämrad artikulation att bli märkbar.

Även om alla dessa symtom uppträder lindrigt, förvänta dig inte att de försvinner av sig själv. Det är nödvändigt att ringa ambulansteamet på det universella numret (både från en fast telefon och från en mobil) - 103.

Funktioner av en kvinnlig stroke

Kvinnor är mer mottagliga för att utveckla en stroke, återhämtar sig längre och dör oftare av dess konsekvenser.

Öka risken för stroke hos kvinnor:

- rökning

- användning av hormonella preventivmedel (särskilt över 30 år);

- Hormonersättningsterapi för klimakteriebesvär.

Atypiska tecken på en kvinnlig stroke:

• en attack av svår smärta i en av extremiteterna;
• ett plötsligt anfall av hicka;
• en attack av kraftigt illamående eller buksmärtor;
• plötslig trötthet;
• kortvarig förlust av medvetande;
• skarp bröstsmärta;
• en attack av kvävning;
• en plötslig ökning av hjärtslag;
• sömnlöshet (sömnlöshet).

Behandlingsprinciper

Framtidsutsikterna beror på tidig start av strokebehandling. I förhållande till stroke (dock som i förhållande till de flesta sjukdomar) finns ett så kallat "terapeutiskt fönster" när de behandlingsåtgärder som genomförs är som mest effektiva. Det varar 2-4 timmar, sedan dör delen av hjärnan ut, tyvärr, helt.

Systemet för att behandla patienter med cerebral stroke inkluderar tre stadier: prehospitalt, slutenvård och rehabilitering.

På det prehospitala stadiet diagnostiseras en stroke och patienten levereras akut av ett ambulansteam till en specialiserad institution för slutenvård. Vid slutenvårdsstadiet kan stroketerapi påbörjas på intensivvårdsavdelningen, där akuta åtgärder vidtas för att upprätthålla kroppens vitala funktioner (hjärt- och andningsaktivitet) och för att förhindra eventuella komplikationer.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt övervägandet av återhämtningsperioden, eftersom dess tillhandahållande och genomförande ofta faller på patientens släktingars axlar. Eftersom stroke upptar första platsen i strukturen av funktionshinder bland neurologiska patienter, och det finns en tendens att "föryngra" denna sjukdom, bör varje person känna till rehabiliteringsprogrammet efter att ha drabbats av en cerebral stroke för att hjälpa sin anhöriga att anpassa sig till sitt nya liv och återställa egenvården.

Rehabilitering av patienter med cerebral stroke

Världshälsoorganisationen (WHO) definierar medicinsk rehabilitering enligt följande.

Medicinsk rehabilitering - Detta är en aktiv process, vars syfte är att uppnå fullständigt återställande av funktionsnedsättningar på grund av sjukdom eller skada, eller, om detta inte är möjligt, det optimala genomförandet av den fysiska, mentala och sociala potentialen hos en funktionshindrad person, dess mest adekvat integration i samhället.

Det finns vissa patienter hos vilka, efter en stroke, delvis (och ibland fullständig) oberoende återställande av skadade funktioner inträffar. Hastigheten och graden av denna återhämtning beror på ett antal faktorer: sjukdomsperioden (längden på stroken), storleken och placeringen av lesionen. Återställande av försämrade funktioner sker under de första 3-5 månaderna från sjukdomens början. Det är vid denna tidpunkt som restaureringsåtgärder bör utföras i maximal volym - då kommer de att göra det maximal nytta... För övrigt är det också mycket viktigt hur aktivt patienten själv deltar i rehabiliteringsprocessen, hur mycket han inser vikten och nödvändigheten av rehabiliteringsåtgärder och anstränger sig för att uppnå maximal effekt.

Fem perioder av stroke särskiljs konventionellt:

• den mest akuta (upp till 3-5 dagar);
• akut (upp till 3 veckor);
• tidig återhämtning (upp till 6 månader);
• sen återhämtning (upp till två år);
• period av ihållande kvarvarande effekter.

Grundläggande principer för rehabiliteringsåtgärder:

• tidigare start;
• konsistens och varaktighet;
• komplexitet;
• fasning.

Rehabiliteringsbehandling börjar redan i den akuta perioden av en stroke, under behandlingen av en patient på ett specialiserat neurologiskt sjukhus. Efter 3-6 veckor flyttas patienten till rehabiliteringsavdelningen. Om en person, även efter utskrivning, behöver ytterligare rehabilitering, utförs den på poliklinisk basis under villkoren för rehabiliteringsavdelningen på polikliniken (om det finns en) eller i ett rehabiliteringscenter. Men oftare än inte flyttas denna oro över på anhörigas axlar.

Uppgifterna och medlen för rehabilitering skiljer sig åt beroende på sjukdomsperioden.

Rehabilitering under de akuta och tidiga återhämtningsperioderna av stroke

Det utförs på sjukhus. Vid denna tidpunkt syftar alla aktiviteter till att rädda liv. När hotet mot livet har passerat börjar aktiviteter för att återställa funktioner. Hållningsbehandling, massage, passiva övningar och andningsövningar börjar från de första dagarna av en stroke, och starttiden för aktiva återhämtningsåtgärder (aktiva övningar, övergång till upprätt position, uppresning, statiska belastningar) individuellt och beror på naturen och grad av cirkulationsstörningar i hjärnan, från närvaron av samtidiga sjukdomar. Övningar utförs endast hos patienter med klart medvetande och i tillfredsställande tillstånd. Med mindre blödningar, små och medelstora hjärtinfarkter - i genomsnitt från 5-7 dagars stroke, med omfattande blödningar och hjärtinfarkter - på 7-14 dagar.

I de akuta och tidiga återhämtningsperioderna är de viktigaste rehabiliteringsåtgärderna utnämningen av mediciner, kinesioterapi, massage.

Mediciner

I sin rena form kan användningen av droger inte hänföras till rehabilitering, eftersom det snarare är en behandling. Men läkemedelsbehandling skapar bakgrunden som ger den mest effektiva återhämtningen, stimulerar disinhibition av tillfälligt inaktiverade hjärnceller. Läkemedel ordineras strikt av en läkare.

Kinesoterapi

I den akuta perioden utförs det i form av avhjälpande gymnastik. Kinesiterapi bygger på hållningsbehandling, passiva och aktiva rörelser samt andningsövningar. På basis av aktiva rörelser, utförda relativt senare, byggs inlärning av gå och självbetjäning. När du utför gymnastik bör överansträngning av patienten inte tillåtas, det är nödvändigt att strikt dosera ansträngningarna och gradvis öka belastningen. Positionell behandling och passiv gymnastik för okomplicerad ischemisk stroke börjar den 2:a-4:e dagen av sjukdomen, med hemorragisk stroke - den 6-8:e dagen.

Behandling per position. Syfte: att ge de förlamade (paretiska) extremiteterna rätt position medan patienten ligger i sängen. Se till att dina armar och ben inte är i samma position under en längre tid.

Dynamiska övningar utförs främst för muskler, vars tonus vanligtvis inte ökar: för axelns abduktormuskler, vriststöd, sträckare av underarm, hand och fingrar, abduktorer av lårmuskler, böjare av ben och fot. Med uttalad pares börjar de med ideomotoriska övningar (patienten föreställer sig först mentalt en rörelse, försöker sedan utföra den, samtidigt som han uttalar de utförda handlingarna) och med rörelser under underlättade förhållanden. Ljusningsförhållanden innebär att gravitations- och friktionskrafter på olika sätt elimineras, vilket gör det svårt att utföra rörelser. För detta utförs aktiva rörelser i ett horisontellt plan på en slät hal yta, system av block och hängmattor används, samt hjälp av en metodolog som stöder lemsegmenten under och ovanför arbetsleden.

I slutet av den akuta perioden blir karaktären av aktiva rörelser mer komplex, takten och antalet repetitioner gradvis, men ökar märkbart, de börjar utföra övningar för bålen (lätta svängar, böjningar åt sidorna, flexion och förlängning ).

Med start från 8-10 dagar (ischemisk stroke) och från 3-4 veckor (hemorragisk stroke), med god hälsa och ett tillfredsställande tillstånd, börjar patienten lära sig att sitta. Till en början hjälper de honom att inta en halvsittande position med en landningsvinkel på cirka 30 0 1-2 gånger om dagen i 3-5 minuter. Under loppet av flera dagar, genom att övervaka pulsen, ökar de både vinkeln och sitttiden. När du ändrar kroppens position bör pulsen inte öka med mer än 20 slag per minut; om det finns ett uttalat hjärtslag, minskas landningsvinkeln och träningens varaktighet. Vanligtvis, efter 3-6 dagar, bringas uppstigningsvinkeln till 90 0, och proceduren är upp till 15 minuter, sedan börjar lära sig att sitta med sänkta ben (medan den paretiska handen fixeras med ett halsduksbandage för att förhindra stretching av den artikulära påsen i axelleden). När man sitter placeras det friska benet då och då på den paretiska sidan - det är så patienten lär sig att fördela kroppsvikten till den paretiska sidan.

Tillsammans med att lära patienten att gå, utförs övningar för att återställa vardagliga färdigheter: klä på sig, äta, utföra personliga hygienprocedurer. Återställningsövningar för självbetjäning visas i tabellen nedan.

Massage

Massage börjar med okomplicerad ischemisk stroke dag 2-4 av sjukdomen, med hemorragisk stroke - dag 6-8. Massagen utförs med patienten liggande på rygg och på en frisk sida, dagligen, med start vid 10 minuter och gradvis ökande av massagens varaktighet till 20 minuter. Kom ihåg: Kraftig vävnadsirritation samt snabba massagerörelser kan öka muskelspasticiteten! Med en selektiv ökning av muskeltonus bör massagen vara selektiv.

På muskler med ökad tonus används endast kontinuerliga plana och gripande slag. Vid massering av motsatta muskler (antagonistmuskler) används strykning (plan djup, tångformad och gripande intermittent), lätt tvärgående, längsgående och spiralgående gnidning, lätt grund längsgående, tvärgående och gavelliknande knådning.

Massageriktning: axel-axelgördel → axel → underarm → hand; bäckengördel → lår → underben → fot. Särskild uppmärksamhet ägnas åt massage av bröstmuskeln, där tonen vanligtvis ökas (långsamma slag används), och deltoideusmuskeln, där tonen vanligtvis är reducerad (stimulerande metoder i form av knådning, gnuggning och knacka i snabbare takt). Massagekurs 30-40 pass.

I en sjukhusmiljö utförs rehabiliteringsåtgärder inte längre än 1,5-2 månader. Om det är nödvändigt att fortsätta rehabiliteringsbehandlingen överförs patienten till en rehabiliteringsinrättning av öppenvårdstyp.

Polikliniska rehabiliteringsåtgärder vid återhämtning och återstående perioder av stroke

Patienter remitteras till poliklinisk rehabiliteringsbehandling tidigast 1,5 månader efter ischemisk stroke och 2,5 månader efter hemorragisk stroke. Patienter med motoriska, tal-, sensoriska och koordinationsstörningar är föremål för poliklinisk rehabilitering. Öppenvårdsrehabilitering som ges till en patient som drabbats av en stroke för ett år eller mer sedan kommer att vara fördelaktigt om det finns tecken på pågående tillfrisknande.

Grundläggande öppenvårdsrehabiliteringsverksamhet:

- läkemedelsbehandling (ordinerat strikt av en läkare);

- sjukgymnastik;

- kinesioterapi;

- psykoterapi (utförs av läkare av relevanta specialiteter);

- återställande av högre kortikala funktioner;

- arbetsterapi.

Fysioterapi

Det utförs under överinseende av en sjukgymnast. Fysioterapiförfaranden ordineras tidigast 1-1,5 månader efter ischemisk stroke och tidigast 3-6 månader efter hemorragisk stroke.

Patienter som har haft en stroke är kontraindicerade:

- allmän darsonvalisering;

- allmän induktometri;

- UHF och MVT för hals- och kragzonen.

Tillåtet:

- elektrofores av lösningar av vasoaktiva läkemedel;

- lokala sulfidbad för de övre extremiteterna;

- konstant magnetfält på halskrageområdet vid försämrat venöst utflöde;

- allmänna havs-, barr-, pärl-, koldioxidbad;

- massage av halskragezonen dagligen, en kurs på 12-15 procedurer;

- applicering av paraffin eller ozokerit på en paretisk lem;

- akupressur;

- akupunktur;

- diadynamiska eller sinusmodulerade strömmar;

- lokal tillämpning av d'Arsonval-strömmar;

- elektrisk stimulering av paretiska muskler.

Kinesoterapi

Kontraindikation för kinesiterapi - blodtryck över 165/90 mm Hg, svåra hjärtarytmier, akuta inflammatoriska sjukdomar.

I den tidiga återhämtningsperioden används följande typer av kinesiterapi:

1) behandling per position;

2) aktiva rörelser i friska lemmar;

3) passiv, aktiv-passiv och aktiv med hjälp, eller under underlättade rörelseförhållanden i de paretiska extremiteterna;

4) avslappningsövningar i kombination med akupressur.

Övningarnas riktning: axel-axelgördel → axel → underarm → hand; bäckengördel → lår → underben → fot. Alla rörelser måste utföras smidigt, långsamt i varje led, i alla plan, upprepa dem 10-15 gånger; alla övningar måste kombineras med korrekt andning (det ska vara långsamt, smidigt, rytmiskt, med en längre inandning). Se till att det inte finns någon smärta under träning. Återställandet av korrekta gångfärdigheter betonas: det är viktigt att ägna mer uppmärksamhet åt att träna den enhetliga fördelningen av kroppsvikten på de sjuka och friska extremiteterna, stöd på hela foten, träning i "trippelförkortning" (flexion i höft, knä och förlängning i ankellederna) av det paretiska benet utan att abducera det åt sidan.

I den sena återhämtningsperioden sker ofta en uttalad ökning av muskeltonus. För att minska det måste du utföra speciella övningar. Det speciella med dessa övningar: under behandling efter position är den paretiska armen och benet fixerade under en längre tid. Avtagbara gipsskenor appliceras i 2-3 timmar 2-4 gånger om dagen, och vid betydande spasticitet lämnas de över natten.

För citat: Parfenov V.A. Strokebehandling // BC. 2000. Nr 10. S. 426

MMA dem. DEM. Sechenov

MMA dem. DEM. Sechenov

Cerebrala stroke representerar de vanligaste hjärnsjukdomarna i vuxen ålder och hög ålder. Incidensen av stroke varierar i olika regioner i världen från 1 till 4 fall per 1 000 invånare per år, vilket ökar markant med åldern. I Ryssland är incidensen och dödligheten av stroke fortfarande en av de högsta i världen, med mer än 400 000 stroke registrerade årligen . Bland stroke står ischemisk för 70-80% av fallen, hjärnblödning - 20-25% av fallen, subaraknoidal blödning - 5% av fallen.

Strokebehandling är mest effektiv på en specialiserad avdelning som har nödvändig diagnosutrustning, en intensivvårdsavdelning och ingår i ett multidisciplinärt sjukhus med en neurokirurgisk avdelning. Det är viktigt att påbörja behandlingen under de första timmarna av sjukdomen. ("terapeutiskt fönster") och tidig rehabilitering av patienten ... Kombinationen av akuta åtgärder i den akuta perioden av stroke och tidig intensiv rehabilitering gör det möjligt att uppnå att endast 5-6 % av strokepatienterna behöver konstant vård, och cirka 40 % av patienterna återgår till sin tidigare arbetsaktivitet.

Strokebehandling inkluderar differentierad terapi, som bestäms av typen av stroke (ischemisk stroke, hjärnblödning eller subaraknoidal blödning) och orsaken till dess utveckling (till exempel en brusten cerebral artär aneurysm), samt odifferentierad terapi som används för olika typer stroke. I fall där det inte är möjligt att exakt bestämma typen av stroke, utförs endast odifferentierad terapi.

Allmänna terapeutiska interventioner för stroke (odifferentierad terapi)

Är viktigt förebyggande och behandling av somatiska komplikationer hos en strokepatient : lungemboli, venös trombos i de nedre extremiteterna, lunginflammation, trycksår, dysfunktion i bäckenorganen, hjärt- och andra komplikationer. Utvecklingen av somatiska komplikationer komplicerar avsevärt den tidiga rehabiliteringen av patienten och leder ofta till döden, vilket står för ungefär hälften av dödsorsakerna i den akuta perioden av stroke.

I fall av koma eller andningssvikt hos en patient med stroke, sanitet och luftvägshantering ... Inandning av syre (2-4 liter per minut) genom en nasal kateter är indikerad, särskilt med otillräcklig syremättnad av blodet. Om det finns svårigheter eller upphör att andas, aspiration av kräkningar, utförs endotrakeal intubation med konstgjord ventilation.

Med utvecklingen av hjärtsvikt, hjärtinfarkt eller arytmi är konsultation med en kardiolog nödvändig och ytterligare behandling på hans rekommendation. I fall av arteriell hypotoni, som är sällsynt vid stroke och oftare orsakas av samtidig hjärtpatologi, uttorkning eller överdosering av blodtryckssänkande läkemedel, rekommenderas infusion av blodersättningslösningar (albumin, polyglucin) eller lösningar med låg molekylvikt dextran i kombination med kortikosteroider (120-150 mg prednisolon eller 8-12 mg dexametason). Om det inte finns någon effekt används 50-100 mg dopamin 200-400 ml saltlösning IV dropp (inledningsvis 3-6 droppar per minut). Det är optimalt att hålla blodtrycket (BP) på en nivå som inte är lägre än 140-160 / 80-90 mm Hg.

Arteriell hypertoni den första dagen av stroke observeras hos de flesta patienter med ischemisk stroke och hjärnblödning och hos mer än hälften av patienterna med subaraknoidal blödning.

Vid ischemisk stroke rekommenderas inte antihypertensiv behandling, förutom vid mycket högt blodtryck (systoliskt blodtryck 200 mm Hg eller mer, diastoliskt blodtryck 120 mm Hg eller mer), samt vid akut hjärtinfarkt, akut vänsterkammarsvikt , bröststratifiering aorta. Under de första dagarna av stroke försämras autoregleringen av cerebralt blodflöde, därför, med en minskning av blodtrycket, sker inte tillräcklig expansion av hjärnartärerna och perfusionstrycket i den ischemiska vävnaden faller, vilket kan leda till ytterligare cell död i zonen av den så kallade ischemiska penumbra. Risken för hemorragisk transformation av hjärninfarkt, en ökning av cerebralt ödem och en ökning av intrakraniellt tryck ökar samtidigt som höga blodtrycksvärden bibehålls, men anses vara mindre signifikant än risken för ytterligare cerebral ischemi. I fall där antihypertensiv behandling utförs den första dagen av stroke, en gradvis och måttlig minskning av blodtrycket till en nivå som överstiger de vanliga blodtrycksvärdena hos en patient med 10-20 mm Hg rekommenderas. eller upp till 160-170 / 95-100 mm Hg. vid nydiagnostiserad arteriell hypertoni. Efter 7-10 dagar från början av stroke minskar risken för komplikationer från antihypertensiv terapi, och om en naturlig sänkning av blodtrycket inte observeras, visar det sig att användningen av antihypertensiva läkemedel gradvis optimerar det.

Hos patienter med subaraknoidal blödning minskar antihypertensiv terapi risken för ny blödning, men ökar signifikant sannolikheten för att utveckla en hjärtattack på grund av spasmer i hjärnartärerna. Den rådande synpunkten är att antihypertensiv terapi är tillrådlig, som vid ischemisk stroke, endast vid en signifikant ökning av blodtrycket (200/110 mm Hg och över), såväl som vid akut hjärtinfarkt, akut vänsterkammarsvikt och dissektion av bröstaortan. Om angiospasm utvecklas mot en bakgrund av normalt eller måttligt förhöjt blodtryck, är det i fall där aneurysmet stängts av, tillrådligt att till och med öka blodtrycket med dopamin (initialdos på 3-6 mg / kg / h intravenöst) eller annat betyder att.

Hos patienter med hjärnblödning är antihypertensiv behandling indicerad för att förhindra återblödning. Det är tillrådligt att sänka blodtrycket till de värden som är vanliga för patienten eller, om de inte är kända, till nivån 150/90 mm Hg; en mer signifikant sänkning av blodtrycket rekommenderas inte, eftersom det kan leda till cerebral ischemi.

Som antihypertensiva läkemedel kan användas oralt eller parenteralt angiotensinomvandlande enzymhämmare, b-blockerare eller kalciumkanalblockerare ... Om en akut sänkning av blodtrycket är nödvändig, används intravenös administrering. labetalol (2 mg per minut) eller natriumnitroprussid (0,3-0,5 μg / kg per minut). När man utför antihypertensiv behandling den första dagen av stroke rekommenderas daglig övervakning av blodtrycket, vilket gör det möjligt att identifiera episoder med överdriven blodtryckssänkning och korrigera behandlingen.

Behandling av cerebralt ödem och ökat intrakraniellt tryck är indicerat för strokepatienter med nedsatt medvetande eller progression av neurologiska störningar orsakade av ökande cerebralt ödem. I dessa fall rekommenderas att höja sängens huvudände, begränsa införandet av vätska till 1 l / m2 av patientens kroppsyta per dag, hyperventilera lungorna, använda glycerol (internt 10% lösning vid en dos av 0,25-1 g/kg var 4-6 timme eller intravenöst 10% dropp i fysiologisk lösning med en hastighet av 1-2 ml/kg i 2 timmar) eller mannitol (intravenös 20% lösning vid en initial dos på 1 g/kg och sedan i en dos på 0,25-1 g/kg var 2-6 timme), eller dexametason (intravenöst vid en initial dos på 10 mg, sedan vid en dos på 4 mg var 6:e ​​timme). Hos patienter med hjärnblödning är användningen av mannitol att föredra (0,7-1,0 g/kg initialt och sedan 0,25-0,5 g/kg var 3-5 timme). Om behandlingen är ineffektiv är det möjligt en kombination av dessa läkemedel med diuretika (till exempel 20-80 mg furosemid intravenöst var 4-12:e timme) eller överföra patienten till kontrollerad andning i hyperventilationsläge. Om dessa åtgärder inte hjälper och enligt data från datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRI) av huvudet ökar hjärnödem, så är det möjligt kirurgisk behandling för att dekomprimera hjärnan .

Under intensiv terapi är det nödvändigt att säkerställa normal vatten-saltmetabolism, vilket kräver kontroll av fuktinnehållet i huden och tungan, hudturgor, hematokrit och elektrolyter i blodserumet, och i händelse av kränkningar, korrigerande terapi. Vätskerestriktion eller olämplig användning av diuretika leder till uttorkning, vilket ökar blodets koagulering och sänker blodtrycket. Överdrivet vätskeintag under vätskebehandling kan öka hjärnödem. Det är viktigt att upprätthålla normoglykemi; hos diabetespatienter kan det vara nödvändigt att ändra den vanliga behandlingen (en tillfällig övergång till insulin, en ökning eller minskning av insulindosen).

En ökning av temperaturen, som förvärrar resultatet av en stroke, orsakas oftare av associerad lunginflammation eller en urinvägsinfektion, vilket kräver adekvat antibiotikabehandling. För att förebygga lunginflammation rekommenderas det andningsövningar(djupandning) och tidig aktivering av patienten.

Icke-narkotiska analgetika används för att lindra huvudvärk, till exempel 500 mg paracetamol var 4-6 timme

Vid upprepade kräkningar och ihållande hicka kan användas metoklopramid 10 mg intravenöst (intramuskulärt) eller oralt 2-4 gånger om dagen, haloperidol 10-20 droppar (1,5-2 mg) per dag. Med psykotisk agitation använd 10-20 mg diazepam intravenöst eller intramuskulärt, 2-4 g natriumhydroxibutyrat intravenöst eller 5-10 mg haloperidol intravenöst eller intramuskulärt.

För epileptiska anfall utse 10-20 mg diazepam intravenöst i 20 ml saltlösning. I avsaknad av effekten av diazepam administreras 10 ml av en 20% lösning intravenöst natriumhydroxibutyrat och dikväveoxid blandat med syre ... För att förebygga upprepade epileptiska anfall ordineras långverkande antikonvulsiva medel (600 mg / dag karbamasemina eller andra).

Patienter med nedsatt medvetande eller psykisk ohälsa behöver adekvat näring, kontroll av bäckenorganens funktioner, hud-, ögon- och munvård. Det är lämpligt att använda sängar med hydromassagemadrass och sidostöd för att förhindra att patienten faller. I de första dagarna tillhandahålls näring intravenöst genom införandet av näringslösningar, och i framtiden är det tillrådligt att mata genom en nasogastrisk sond. Hos patienter som är vid medvetande och med normala sväljningar börjar de äta med flytande föda, sedan byter de till att ta halvflytande och vanlig föda. Om det är omöjligt att svälja självständigt utförs sondmatning. Om sväljningen inte återställs 1-2 veckor efter stroken, är frågan om att införa en gastrostomisond för ytterligare näring av patienten löst. För att förhindra förstoppning och ansträngning av patienten vid tarmrörelser, vilket är särskilt viktigt vid subaraknoidal blödning, används laxermedel. I fall av förstoppning bör ett renande lavemang ordineras minst 1 gång per dag med en tillräcklig mängd mat. Kateterisering Blåsa utförs med urinretention, såväl som regelbundet (var 4-6 timme) hos komatösa patienter. Vid behov installeras en inneboende urinrörskateter som byts var 3:e dag. För att förhindra hudskador och trycksår ​​är det nödvändigt att vända patienter varannan timme, utföra daglig hygienisk behandling av huden, säkerställa torr hud, snabb förändring sängkläder, räta ut dess veck och förhindra urin- och fekal inkontinens. Vid rodnad och maceration behandlas huden med en 2-5% lösning av kaliumpermanganat, havtornsolja eller solcoseryl salva; vid infektion av trycksår ​​används antiseptiska lösningar.

För att förhindra djup ventrombos i extremiteterna rekommenderar att du förbinder benen med ett elastiskt bandage eller använder speciella (pneumatisk kompression) strumpor, höjer benen med 6-10 grader, passiv gymnastik. Med utvecklingen av djup ventrombos, införandet av heparinnatrium intravenöst i en dos av 5000 IE, och sedan 1000 IE/h intravenöst dropp eller 5000 IE subkutant var 4-6:e timme i 7-10 dagar under kontroll av indikatorer för blodkoaguleringstid (en ökning med 1,5-2 gånger). Liknande terapi utförs med utveckling eller misstanke om lungemboli.

Varaktigheten av sängläge bestäms av typen av stroke, patientens allmänna tillstånd, stabiliteten hos neurologiska störningar och vitala funktioner. Vid ischemisk stroke i fall av tillfredsställande allmäntillstånd, icke-progressiva neurologiska störningar och stabil hemodynamik kan sängläge begränsas till 3-5 dagar, i andra fall bör det inte överstiga 2 veckor, om det inte finns några somatiska kontraindikationer. Vid hjärnblödning rekommenderas sängläge i 1-2 veckor från sjukdomsögonblicket. Patienter med subaraknoidal aneurysmal blödning rekommenderas att ligga i sängläge i 4-6 veckor för att förhindra återkommande blödningar. I fall där en aneurysmklippningsoperation utfördes, är dess varaktighet avsevärt reducerad och bestäms av patientens allmänna tillstånd. Med aktiveringen av patienten är en gradvis ökning av fysisk aktivitet nödvändig.

Behandling av ischemisk stroke

Vid ischemisk stroke kan behandlingen syfta till att återställa öppenheten hos en blockerad artär genom lys av en tromb (eller emboli), förhindra ytterligare trombbildning (eller emboli) och bevara livskraften hos neuroner i området för ischemisk penumbra ( neuroprotektiv terapi).

Återställande av artärens öppenhet

Om patienten läggs in på sjukhuset inom 3 till 6 timmar från sjukdomsögonblicket och diagnosen ischemisk stroke bekräftas med CT av huvudet, trombolytisk terapi ... Det är mest lämpligt för akut blockering av den mellersta cerebrala artären eller huvudartären, kardioembolisk typ av stroke, men är kontraindicerat vid:

En historia av intrakraniell blödning, hemorragisk diates, såväl som nyligen (under de senaste 3 veckorna) blödningar från mag-tarmkanalen eller urinvägarna;

Ökning av blodtrycket till nivån 185/110 mm Hg. och högre;

Försämrad medvetenhet till graden av bedövning eller koma;

Mild eller observerad regression av neurologiska störningar.

Som en trombolytisk terapi har effektiviteten av intravenös administrering bevisats vävnadsplasminogenaktivator i en dos på 0,9 mg / kg en gång (10% av läkemedlet i en ström, och resten genom dropp inom en timme). Efter administrering av läkemedlet rekommenderas att hålla blodtrycket under 180/105 mm Hg.

Förebyggande av trombbildning

För att förhindra ytterligare trombbildning och återemboli, direkt antikoagulantia - heparinnatrium eller lågmolekylärt heparin (till exempel nadroparinkalcium). Deras användning är tillrådlig för kardioembolisk typ av stroke och (eller) en ökning av neurologiska störningar (progressiv stroke), men är kontraindicerat vid högt blodtryck (systoliskt blodtryck över 200 mm Hg, diastoliskt blodtryck över 120 mm Hg), hemorragiska syndrom , intrakraniellt aneurysm, blödande magsår, uremi, leversvikt, åderbråck vener i matstrupen. Natriumheparin injiceras under huden på buken i en dos på 5000 IE var 4-6:e timme i 7-14 dagar under kontroll av blodkoagulationstiden (en ökning med 1,5-2 gånger jämfört med den initiala). På en intensivvårdsavdelning kan natriumheparin administreras via en infusomat intravenöst, initialt i en dos på 5000 U, och sedan i en dos på 1000 U / h, med justering av dosen beroende på blodkoaguleringsparametrarna. Det är möjligt att använda låga doser av natriumheparin - 5000 IE 2 gånger om dagen. Nadroparinkalcium används i en dos på 0,5-1,0 under huden på buken två gånger om dagen. I fall av blödning avbryts natriumheparin och dess antagonist protamin injiceras (intravenöst långsamt 5 ml av 1% i 20 ml saltlösning). I de fall där långtidsbehandling med antikoagulantia är planerad, under de sista 2 dagarna av användningen av natriumheparin, indirekta antikoagulantia (warfarin vid 5 mg/dag, fenylin vid 60-90 mg/dag) under kontroll av protrombin (öka den internationella normaliseringskoefficienten till 3,0-4,0 eller sänka protrombinindexet till 50-60%).

För att förhindra trombbildning och emboli i cerebrala artärer används i stor utsträckning antiblodplättsmedel , som ordineras i kombination med antikoagulantia eller isolerat.

Acetylsalicylsyra Det används i en dos på 80 till 1300 mg/dag, helst med låga doser på 80 till 325 mg/dag på grund av den lägre risken för komplikationer från mag-tarmkanalen och frånvaron av hämning av prostacykliner i kärlväggen, som har antitrombotiska effekter. För att minska läkemedlets irriterande effekt på magen kan du använda acetylsalicylsyra, som inte löser sig i magen.

Dipyridamol (kurantil) ordinerats 75 mg 3 gånger om dagen. I genomförda multicenter, dubbelblinda, placebokontrollerade studier ESPS-1 och ESPS-2 visat effektiviteten av den kombinerade användningen av acetylsalicylsyra och dipyridamol för att förebygga stroke hos patienter med en historia av övergående ischemiska attacker. Den kombinerade behandlingen av acetylsalicylsyra och dipyridamol i ESPS-1-studien minskade den relativa risken för återkommande stroke med 38 % jämfört med placebogruppen och i ESPS-2-studien med 37 %, medan den separata användningen av acetylsalicylsyra och dipyridamol visade en lika stor minskning av risken att utveckla stroke med endast 18 % respektive 16 %. Dessutom förhindrar kombinationsbehandlingen med dessa läkemedel utvecklingen av upprepade övergående ischemiska attacker i jämförelse med placebogruppen, såväl som de grupper av patienter som endast fick acetylsalicylsyra eller dipyridamol med 35,9 %, 24,4 % respektive 20 %.

Under ESPS-2 fann man att trombocythämmande behandling med enbart acetylsalicylsyra och dipyridamol, och särskilt i kombination, förhindrar utvecklingen av djup ventrombos och arteriell ocklusion hos patienter med någon historia av vaskulära olyckor, vilket indikerar en ytterligare effekt av dipyridamol i förhindra ocklusiv kärlsjukdomar... I kombination med acetylsalicylsyra minskar dipyridamol (Curantil) risken för akut hjärtinfarkt och andra kärlolyckor med 28 %. Läkemedlet orsakar inte ulcerösa och erosiva lesioner i mag-tarmkanalen. Det kan användas på patienter i alla åldrar och kräver ingen laboratoriekontroll.

Tiklopidin det appliceras med 250 mg 2 gånger under kontroll av ett allmänt blodprov (varannan vecka under de första 3 månaderna av behandlingen) på grund av risken för leukopeni.

Clopidrogel det används i 75 mg / dag och har färre biverkningar än acetylsalicylsyra och tiklopidin. Användningen av trombocythämmande medel minskar också sannolikheten för djup ventrombos i benet och lungemboli.

Antitrombotisk behandling (fibrinolytika, antikoagulantia, trombocythämmande medel) är mest motiverad vid aterotrombotiska och kardioemboliska stroke. I fall av lakunär stroke är det kontroversiellt, eftersom skador på de perforerande artärerna som orsakar lakunar stroke vanligtvis inte är förknippade med trombbildning och kan leda till intracerebral blödning.

Förebyggande av död av livskraftiga neuroner

För att förhindra döden av livskraftiga neuroner nära hjärtinfarkten (i området för "ischemisk penumbra"), neuroprotektiva medel. Även om deras effekt är diskutabel, är användningen av dem tillrådlig, särskilt när man börjar under de första timmarna av en stroke - under det "terapeutiska fönstret". Du kan använda antingen ett av de neuroprotektiva läkemedlen eller en kombination av flera läkemedel.

Cerebrolysin rekommenderas i stora doser (20-50 ml / dag), administreras 1 eller 2 gånger per 100-200 ml saltlösning intravenöst dropp (inom 60-90 minuter) i 10-15 dagar. Piracetam det används i en dos på 4-12 g/dag intravenöst i 10-15 dagar, sedan (eller från början av behandlingen) internt med 3,6-4,8 g/dag. g-aminobutyrat appliceras i 20 ml 5% lösning per 300 ml fysiologisk lösning intravenöst dropp 2 gånger om dagen i 10-15 dagar.

Kolin alfoscerat det ordineras 0,5-1 g intravenöst eller intramuskulärt 3-4 gånger om dagen i 3-5 dagar, och sedan inåt 0,4-1,2 g 2 gånger om dagen. Karnitinklorid 500-1000 mg per 250-500 ml saltlösning injiceras intravenöst i 7-10 dagar. Kan användas som antioxidanter emoxipin 300-600 mg intravenöst dropp, naloxon 20 mg intravenöst dropp långsamt (över 6 timmar). Som ett läkemedel som hämmar den skadliga effekten av excitatoriska mediatorer (glutamat och aspartat) rekommenderas glycin sublingualt i en daglig dos på 1-2 g under de första 5 dagarna av stroke.

Vasoaktiva läkemedel ordineras för att öka blodtillförseln i ischemisk vävnad på grund av expansionen av cerebrala artärer, men fenomenet "stöld" kan inte uteslutas, vilket manifesteras av en minskning av blodflödet i den ischemiska zonen på grund av ökad blodflödet i friska vävnader. Frågan om lämpligheten av deras användning är kontroversiell, kanske har vissa av dessa läkemedel också neuroprotektiva effekter. Kombinationen av två eller flera vasoaktiva läkemedel rekommenderas inte. Nimodipin injiceras i en dos på 4-10 mg intravenöst genom en infusomat långsamt (med en hastighet av 1-2 mg/h) under kontroll av blodtrycket 2 gånger om dagen i 7-10 dagar, efter det (eller från början av behandling) det ordineras genom munnen för 30-60 mg 3-4 gånger om dagen.

Vinpocetine det appliceras med 10-20 mg / dag intravenöst (inom 90 minuter) per 500 ml saltlösning i en vecka, sedan (eller från början av behandlingen) genom munnen 5 mg 3 gånger om dagen.

Nicergoline det används med 4-8 mg intravenöst dropp per 100 ml koksaltlösning 2 gånger om dagen i 4-6 dagar, sedan (eller från början av behandlingen) genom munnen 5 mg 3-4 gånger om dagen.

Cinnarizin administreras oralt med 25 mg 3-4 gånger om dagen. Nikardipin - inuti, 20 mg 2 gånger om dagen.

För hemodilution, kan du använda reopolyglucin 200-400 ml intravenöst dropp 1-2 gånger om dagen i 5-7 dagar. För att förbättra blodets reologiska egenskaper används det pentoxifyllin 200 mg intravenöst dropp 2 gånger om dagen i 5-7 dagar, och sedan (eller från början av behandlingen) inuti 100-200 mg 3-4 gånger om dagen.

Funktioner av behandling för samtidiga sjukdomar

Om en patient har arterit, hematologiska sjukdomar, krävs särskild behandling.

Med infektiös arterit behandling bestäms av den underliggande sjukdomen, för icke-infektiös arterit används de kortikosteroider (prednison 1 mg / kg / dag) ensamt eller i kombination med cytostatika (t.ex. azatioprin 2 mg/kg/dag). Vid polycytemi reduceras blodvolymen med hjälp av flebotomi för att bibehålla hematokrit på 40 till 45 %, och vid trombocytos, myelosuppressiva medel (radioaktiv fosfor, etc.).

För trombocytopen purpura, plasmaferes, används införandet av färskfryst plasma och kortikosteroider (prednison i en dos av 1-2 mg / kg / s). Patienter med sicklecellanemi ordineras upprepade transfusioner av erytrocyter. I fall av dysproteinemi är plasmaferes effektiv. Hos patienter med antifosfolipidsyndrom används antikoagulantia och trombocythämmande medel, plasmaferes och användning av kortikosteroider (prednisolon 1-1,5 mg / kg / dag) är möjlig, och i fall av upprepade ischemiska stroke, cytostatika. Vid leukemi används cellgifter och benmärgstransplantation. Behandling av patienter med disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom inkluderar terapi för den underliggande sjukdomen och användning av natriumheparin. Om en ischemisk stroke utvecklas hos en ung kvinna som använder p-piller, rekommenderas att sluta ta dem och använda alternativa preventivmedel.

Carotis endarterektomi för akut ocklusion eller stenos av den inre halspulsådern används sällan i den akuta perioden av ischemisk stroke på grund av den höga risken för komplikationer. Men efter en akut period av stroke diskuteras genomförbarheten av dess implementering för att identifiera stenos i den inre halspulsådern för att förhindra återkommande stroke. För närvarande rekommenderas karotisendarterektomi för svår (avsmalnande 70-99 % av diametern) stenos av den inre halspulsådern hos patienter som har genomgått en övergående ischemisk attack. Det kan också utföras med en måttlig grad (förträngning av 30-69 % av diametern) av stenos i den inre halspulsådern hos patienter med mindre stroke, såväl som med en uttalad eller måttlig grad av stenos hos patienter med mild eller måttliga neurologiska underskott efter en stroke, men i dessa fall är effektiviteten av kirurgisk behandling diskutabel. När man väljer taktik för att hantera en patient som har drabbats av en stroke och har stenos i den inre halspulsådern, bör man ta hänsyn till förekomsten av aterosklerotiska lesioner i de precerebrala och cerebrala artärerna, svårighetsgraden av patologin i kransartärerna och förekomst av andra somatiska sjukdomar.

Behandling av hjärnblödning

Med en hjärnblödning är det möjligt kirurgisk behandling för att eliminera intrakraniell hypertoni och hjärnkompression ... Användning av koagulanter rekommenderas inte, eftersom blödningen i de flesta fall upphör spontant (på grund av bildandet av en blodpropp vid platsen för kärlets bristning) redan innan diagnosen och behandlingen påbörjas.

Vid cerebellär blödning har effektiviteten av kirurgisk behandling - avlägsnande eller dränering av hematomet - bevisats. Tidig kirurgisk behandling är indicerad för stora (mer än 8-10 mm3) cerebellära hematom redan före utvecklingen av kliniska symtom på kompression av hjärnstammen. Vid små hematom i lillhjärnan och ett klart medvetande hos patienten eller i fall där mer än en vecka har gått sedan blödningen rekommenderas konservativ behandling, men om symtom på kompression av hjärnstammen uppträder är akut kirurgisk behandling nödvändig.

Med andra lokaliseringar av intracerebral blödning är effektiviteten av kirurgisk behandling diskutabel, men det är tillrådligt för den laterala placeringen av hemisfäriskt hematom. Kirurgisk behandling är indicerad för stora hematom (mer än 40 ml) som ett försök att rädda patientens liv. I fall av medial lokalisering av blödning kan stereotaktisk dränering av hematomet och efterföljande fibrinolys av resterna av blodproppen användas som den minst traumatiska operationen. Vid obstruktiv hydrocefalus kan extern dränage eller en ventrikulär shunt användas för att rädda patientens liv.

Om en patient med intracerebral blödning misstänks ha amyloidangiopati (lobar hematom hos en äldre patient utan arteriell hypertoni och andra riskfaktorer för blödning) rekommenderas inte kirurgisk behandling, eftersom det kan leda till upprepade blödningar.

Om ett arteriellt aneurysm eller vaskulär missbildning upptäcks kan tidigt (under de första 3 dagarna av sjukdomen) kirurgiskt avlägsnande av hematomet och klippning av aneurysmet utföras. Hos patienter med nedsatt medvetande skjuts operationen vanligtvis upp tills tillståndet förbättras.

Om en hjärnblödning har utvecklats som en komplikation av antikoagulantia, används protaminsulfat när heparinnatrium används eller färsk fryst plasma isolerat eller i kombination med vitamin K (Med 25 mg subkutant) med användning av indirekta antikoagulantia. Intracerebral blödning hos patienter med trombocytopeni behandlas genom intravenös injektion av trombocytmassa. Vid hemorragisk diatese används intravenös administrering av en fraktion av plasmaproteiner och vitamin K. Vid blödarsjuka är akut ersättningsbehandling (kryoprecipitat eller faktor VIII-koncentrat) nödvändig.

Behandling av subaraknoidal blödning

Med subaraknoidal blödning syftar behandlingen till att förhindra återblödning, spasmer i hjärnartärerna och hjärninfarkt. Det är nödvändigt att lägga in patienten på neurokirurgisk avdelning för att kunna genomföra kirurgisk behandling om ett aneurysm upptäcks.

Om sackulärt aneurysm upptäcks under cerebral angiografi, är det lämpligt att utföra tidigt (inom 24-48 timmar från ögonblicket av subaraknoidal blödning) kirurgisk behandling - klippning av aneurysmhalsen och avlägsnande av blodproppar från subarachnoidutrymmet ... Om aneurysmet är gigantiskt kan dess ballongocklusion utföras. Även om det inte finns några studier som på ett övertygande sätt har bevisat effektiviteten av tidig kirurgisk behandling, anses den för närvarande vara att föredra framför konservativ behandling. Tidig kirurgisk behandling minimerar risken för ny blödning och minskar risken för cerebral artärspasmer och cerebral ischemi. Efter klippning av aneurysmet kan hypervolemi och arteriell hypertoni användas (för att förebygga cerebral ischemi) utan risk för ny blödning. Kirurgisk behandling är dock kontraindicerad hos patienter i koma och rekommenderas inte för allvarliga neurologiska störningar på grund av hög dödlighet.

Om arteriovenös missbildning upptäcks utförs kirurgisk behandling vanligtvis vid en mer avlägsen tidpunkt - 1-2 veckor efter subaraknoidal blödning. Kirurgisk behandling är att föredra för små, ytliga missbildningar. Stora missbildningar som överstiger 6 cm i diameter och som är belägna i den bakre kraniala fossa eller djupa delar av hjärnan är ofta inoperabla eller avlägsnas först efter embolisering (vanligtvis endovaskulär) av kärlen som matar missbildningen, vilket orsakar trombos och upphörande av blodflödet i missbildningen . Strålbehandling (gammakniv eller protonstrålkirurgi) används ibland.

Vid upptäckt av kavernös missbildning, venös missbildning eller arteriovenös fistel kan de avlägsnas kirurgiskt om de är placerade på en plats tillgänglig för operation. I andra fall används ibland strålbehandling eller endovaskulär ocklusion.

Om en patient med subaraknoidal blödning utvecklar ocklusiv hydrocefalus, använd ventrikulär bypass för att rädda patientens liv. I fall av icke-ocklusiv hydrocefalus kan upprepade lumbalpunkteringar hjälpa.

Antifibrinolytiska läkemedel kan användas före operation eller inom 4-6 veckor om de inte utförs. För närvarande är den rådande synpunkten att de endast ska användas vid upprepade eller pågående subaraknoidala blödningar. e - aminokapronsyra används med 30-36 g / dag intravenöst eller oralt var 3-6 timme, tranexamsyra - 1 g intravenöst eller 1,5 g oralt var 4-6:e timme Användningen av antifibrinolytiska läkemedel minskar sannolikheten för upprepade blödningar, men ökar signifikant risken för ischemisk stroke, djup ventrombos i nedre extremiteterna och lungemboli. Det antas att kombinationen av antifibrinolytiska läkemedel med kalciumkanalblockerare minskar risken för ischemiska komplikationer.

För att förhindra spasmer i hjärnans artärer från de första timmarna av sjukdomen de använder nimodipin intravenöst dropp med en hastighet av 15-30 μg / kg / h i 5-7 dagar, och sedan (eller från början av behandlingen) 30-60 mg nimodipin 6 gånger om dagen i 14-21 dagar. För hypervolemi och hemodilution injiceras minst 3 liter vätska (saltlösning) per dag och 250 ml 5 % albuminlösning 4-6 gånger om dagen.

Rehabilitering av strokepatienter

Är viktigt fysioterapi , som bör utföras så tidigt som möjligt - från den 2-3:e dagen av ischemisk stroke och hjärnblödning, om det inte finns någon progression av neurologiska störningar och somatiska kontraindikationer. Passiva rörelser ska utföras med full rörlighet i leden i minst 15 minuter 3 gånger om dagen i paretiska extremiteter. Aktiva rörelser i paretiska extremiteter bör tränas så snart patienten kan utföra dem. Tidig aktivering av patienten med ischemisk stroke, hjärnblödning, efter klippning av aneurysmen med subaraknoidal blödning är tillrådligt inte bara för att förbättra extremiteternas motoriska funktioner, utan också för att förhindra djup ventrombos i de nedre extremiteterna. Med normalt medvetande och en stabil neurologisk defekt kan patienter med ischemisk stroke sitta i sängen den tredje dagen av sjukdomen och patienter med hjärnblödning - den 8:e sjukdagen. Sedan, gradvis, bör de sitta i en stol, försöka stå och sedan gå med hjälp av speciella anordningar; det rekommenderas att undvika fritt hängande av den paretiska armen. Vid fysisk aktivitet krävs regelbunden övervakning av blodtryck och hjärtfunktion. Vid hjärtsjukdom (till exempel angina pectoris eller arytmier) bör rehabiliteringsprogrammet avtalas med kardiologen. Om en patient med stroke har talstörningar, rekommenderas logopedkurser.

Intensiv strokevård: en titt på problemet

M.A. Piradov

Research Institute of Neurology, Russian Academy of Medical Sciences, Moskva

De viktigaste metoderna för behandling av hjärnblödningar och hjärninfarkter övervägs. Vikten av de problem som är förknippade med trombolytisk terapi betonas. Beskrev nya teknologier och läkemedel som används i behandlingen olika typer stroke: mekanisk trombolys, ventrikulär trombolys, lokal hemostas av den rekombinanta UPa-faktorn, hemikraniektomi. Särskild uppmärksamhet ägnas åt cerebralt perfusionstryck, extracerebral patologi och multipelt organsviktsyndrom som ett kvalitativt nytt tillstånd som utvecklas hos de allra flesta patienter med svåra former av stroke och bestämmer dess utfall från den 2:a veckan av sjukdomen. Möjliga framtidsutsikter vid behandling av allvarliga stroke övervägs.

Nyckelord: traditionell och mekanisk trombolys, ventrikulär trombolys, rekombinant faktor VII,

hemikraniektomi, multipelt organsviktsyndrom.

Framväxten och utvecklingen av evidensbaserad medicin, som började för bara två decennier sedan, ledde till en radikal revidering av vår förståelse för behandling av stora sjukdomar. nervsystem, och framför allt stroke. De flesta av de läkemedel och behandlingar som har använts flitigt under åren har ifrågasatts. Vid en viss tidpunkt uppstod en situation då läkare som behandlade patienter med akut stroke inte hade mer än 2-3 läkemedel och 1-2 behandlingsmetoder till sitt förfogande som hade bevisad effekt. Evidensbaserad medicin har dock ännu inte kunnat täcka alla aspekter av behandlingen av en så allvarlig sjukdom som stroke, inklusive dess komplikationer och konsekvenser, med relevanta studier. Under tiden kräver daglig klinisk praxis omgående tydliga svar på ständigt uppkommande frågor relaterade till korrekt behandling av patienter, vilket kräver mer och mer forskning i denna riktning och förbättring av befintliga behandlingsmetoder. Resultatet av dessa ansträngningar har varit framväxten under de senaste åren av en hel rad originalteknologier tillsammans med en återgång till de tidigare, tidigare använda metoderna och metoderna för att behandla stroke, men på en kvalitativt annorlunda nivå. Denna artikel ägnas åt övervägande av nya aspekter inom intensivvården av stroke.

Det är välkänt att svåra former står för upp till 50 % av alla strokefall. De främsta orsakerna till stroke är trombos, emboli och hjärnblödning. Det är dessa tillstånd som leder till cerebral hypoxi med efterföljande bildande av cerebralt ödem, intrakraniell hypertoni, akut obstruktiv hydrocephalus och, som en konsekvens av dessa processer, förskjutning av hjärnan, dess införande i foramen magnum och död.

Trombos och emboli __________________________________

För närvarande finns det två strategiska riktningar vid behandling av akut trombos och emboli: neuroprotektion och reperfusion. Trots det enorma antalet neuroprotektiva läkemedel som har visat sig briljant i experimentet, har ingen av dem definitivt bevisat sin effektivitet i klinisk praxis, även om vissa utan tvekan har goda framtidsutsikter. Ur vår synvinkel ligger huvudorsaken till denna dissociation mellan experimentet och kliniken i frånvaron av adekvata modeller för stroke, främst ischemisk. En liknande situation när det gäller bevis utvecklas med hemodilution - en av de två huvudmetoderna för reperfusion. Ungefär hälften av de kliniska multicenterprövningarna som genomfördes indikerar dess gynnsamma effekt vid behandling av ischemisk stroke, medan den andra hälften inte stöder dessa optimistiska uppskattningar.

Därför är idag en annan metod för reperfusion, trombolys, av största intresse. Men om historien om trombolys inom kardiologi är en historia av uppfyllda förhoppningar, så är historien om trombolys inom neurologi en historia av ljusa, men små framgångar och fortfarande omotiverade förväntningar. Trombolys inom neurologi har använts i över 40 år, men hittills har färre än 10 000 observationer beskrivits i världslitteraturen, vilket inte går att jämföra med situationen inom kardiologin där miljontals liv räddas. Trombolytisk terapi utförs över hela världen hos högst 1-3% av patienterna med ischemisk stroke av det totala antalet i behov av det, och dessa siffror har varit så i många år. Varför händer det här? Skälen är uppenbara: tuff behandlingsstart - 3-6 timmar från ögonblicket av stroke; förekomsten av mer än 15 kontraindikationer; hög risk för komplikationer, främst hemorragiska

ra, upp till utvecklingen av dödsfall; behovet av inte bara CT eller MRI, utan också selektiv angiografi; olika struktur av tromber och emboli, av vilka många inte kan lösas med moderna trombolytika, och avsaknaden av metoder för att bestämma deras typer; höga läkemedelskostnader.

Reperfusion efter standard trombolytisk behandling överstiger inte 45-71 %, enligt konsoliderad världsstatistik. Trombolytisk terapi är uppenbarligen i huvudsak symtomatisk terapi som inte eliminerar de verkliga orsakerna som orsakade utvecklingen av vaskulär ocklusion. En tydlig bekräftelse på detta är den höga frekvensen av reocklusioner efter trombolys - 34%. Faktum är att i närvaro av aterosklerotisk 90-95% stenos i den inre halspulsådern, mot bakgrund av turbulenta blodflöden i detta område, utvecklas ofta kärlocklusion. Tidig trombolys leder till öppning av artären, men minskar inte den befintliga subtotala stenosen. Uppenbarligen, efter en kort tidsperiod, kommer blockering av den inre halspulsådern (ICA) igen att utvecklas på samma ställe, eftersom alla redan existerande förutsättningar för dess bildande förblev oförändrade. Många läkare har sett detta mer än en gång.

Hittills har två tillvägagångssätt för intravenös trombolytisk terapi bildats i världen: Europa - gör det bara på kliniker där speciellt organiserade prövningar äger rum, och Nordamerika - gör det på vilken klinik som helst med strikt efterlevnad av indikationer och kontraindikationer. Tyvärr ger situationen i vårt land inte anledning till optimism i detta avseende: att genomföra traditionell trombolytisk terapi i de allra flesta kliniker är omöjligt på grund av tekniska, ekonomiska och organisatoriska problem.

Man tror att intraarteriell trombolys bör vara effektivare än intravenös, på grund av införandet av en kateter med läkemedlet direkt till platsen för blockeringen. Men trots det faktum att det finns ett antal rapporter om framgångsrik reperfusion av a. basilaris med intraarteriell urokinasadministrering, finns det fortfarande inga kontrollerade studier på detta problem.

ris. 1: Koncentrisk Nitinol Retriever

(Merci Retrieval System, foto från www. Concentric-medical com)

Ett visst hopp har väckts hos neurologer under de senaste åren med uppkomsten och den snabba utvecklingen av endovaskulär teknologi, när olika instrumentella metoder för att påverka en trombos / embolus började utvecklas aktivt. Förespråkare av endovaskulär kirurgi tror att mekanisk trombolys har ett antal fördelar jämfört med medicinsk trombolys: dess användning kan förhindra efterföljande användning av trombolytika, vilket minskar sannolikheten för hemorragisk transformation i det ischemiska fokuset; att minska risken för att utveckla blödning i den uppmjukade vävnaden tillåter, i teorin, att öka tiden för direkt verkan på tromben/embolien; primär påverkan mekaniska medel gör det möjligt att öka kontaktytan för tromben/embolien med de lyserande medlen som används ytterligare; Slutligen föreslås det att mekanisk trombolys kan tillämpas vid ett senare tillfälle än medicinsk trombolys, vilket avsevärt utökar antalet potentiella kandidater för denna typ av behandling.

För närvarande har ett antal enheter och endovaskulära teknologier för mekanisk trombolys skapats utomlands: koncentrisk nitinol retriever (Fig. 1), endovaskulär fotoakustisk rekanaliserare EPAR, där fotonenergi omvandlas till akustisk energi i slutet av sonden genom att skapa mikrokavitationsvesiklar , en EKOS mikroinfusionskateter med en 2,1 MHz ultraljudsgivare, ett Possis AngioJet System för trombektomi reolytiskt system och andra som direkt förstör eller penetrerar en trombos och underlättar tillgången till trombolytika inuti dess kropp. Bland dessa teknologier är det hittills bara en, som använder den koncentriska retrievern, som är officiellt godkänd i USA för utbredd klinisk användning baserat på en kontrollerad studie. Denna teknik tillämpades på 141 patienter med blockeringar av ICA, mellersta cerebrala artären, basilar eller vertebrala artärer under de första 8 timmarna efter uppkomsten av neurologiska symtom. Det är viktigt att notera att ingen av dem passar standardindikationerna för intravenös trombolys. Hos nästan hälften av patienterna (46 %) återställdes blodflödet genom kärlet. I sin tur uppvisade hälften av patienterna med återställt blodflöde en god funktion i slutet av den 3:e månaden efter operationen. Intrakraniella blödningar noterades hos 8 %, dödligheten var 32 %. Experter rekommenderar att man använder denna metod hos personer med kontraindikationer mot trombolytisk terapi.

Mekaniska metoder för trombolys inkluderar användningen av en 2-MHz extern sensor av en diagnostisk ultraljudsskanner som är placerad och arbetar kontinuerligt i flera timmar i området för blockering av den drabbade artären. I denna situation används ultraljud både som en mekanisk metod och som en metod som underlättar enzymatisk trombolys på grund av den skapade kavitationen. Men på grund av det faktum att flera multicenterkontrollerade studier genomfördes 2004 och 2005. v olika länder, gav direkt motsatta resultat, rekommenderas denna metod ännu inte för bred klinisk praxis.

Vid akut kardiologi, i närvaro av allvarlig aterosklerotisk stenos i artärerna hos personer med akut hjärtinfarkt, utförs angioplastik med stenting samtidigt med trombolys, vilket vanligtvis tillåter att helt eliminera orsaken som ledde till hjärtinfarkt. Inom angioneurologi har denna praxis precis börjat introduceras i specialiserade centra. Relevanta studier pågår.

För att avsluta övervägandet av frågan om trombolytisk terapi kan man inte annat än nämna bidraget från moderna neuroimagingmetoder för att lösa detta problem. Under de senaste åren har uppkomsten av diffusions- och perfusionsviktade magnetresonanstomografimetoder (DW-MRI och PV-MRI) lett till utvecklingen av fundamentalt nya metoder för att bedöma genomförbarheten av trombolys hos patienter med olika förhållanden mellan diffusion och perfusion. viktade MRI-parametrar, och tog också upp frågan om att revidera tidpunkten för trombolytisk behandling i riktning mot en signifikant ökning av det tidsintervall under vilket trombolys fortfarande är möjlig och effektiv. Sex mönster av akut ischemisk stroke identifierades beroende på förhållandet mellan storleken på hjärnskadan enligt DW och PT MRI. På basis av dessa parametrar föreslogs följande möjliga terapialternativ: PV-skada> DV-skada - reperfusion; PV = DV - neuroskydd; PV< ДВ - нейропротекция; повреждение только по данным ДВ-МРТ - нейропротекция; повреждение только по данным ПВ-МРТ - реперфузия; повреждения по данным ДВ-и ПВ-МРТ отсутствуют при наличии неврологического дефицита - вмешательства не проводятся.

I allmänhet tillåter behovet av en akut högspecialiserad förundersökning av patienten, tillsammans med den fortfarande betydande risken för hemorragiska komplikationer, för närvarande inte rekommendationen av trombolytisk terapi för utbredd användning i vårt land och begränsar den till ramen för specialiserad angioneurologisk terapi. centrerar.

Hjärnblödning __________________________________

Under lång tid i detta område fanns en välkänd stagnation, som på senare år ersattes av den snabba utvecklingen av olika metoder för behandling av blödningar, främst neurokirurgiska. Till det traditionella avlägsnandet av hematom med den öppna metoden och ventrikulär dränering, stereotaxiskt avlägsnande av hematom, stereotaxiskt avlägsnande av hematom genom att lösa upp dem med trombolytika, lokal hemostas med rekombinant faktor V11a och ventrikulär trombolys har nu lagts till.

Stereotaktisk borttagning av hematom, som kom in i en bred klinisk praxis för inte mer än 7-10 år sedan, förändrade i grunden resultaten av djupt belägna blödningar, vilket minskade dödligheten i dem, enligt Institute of Neurology, Russian Academy of Medical Sciences, 2 gånger jämfört med konservativ terapi. Ytterligare utveckling av denna metod ledde

till uppkomsten av en stereotaxisk metod för att ta bort hematom genom att lösa upp dem med urokinas infört genom en kateter placerad i hematomområdet, följt av dränering, vilket gjorde det möjligt att ytterligare minska dödligheten.

Nya datortomografistudier har lett till en revidering av de långvariga idéerna om det monofasiska förloppet av hjärnblödningar, när, som man trodde, deras utveckling stoppades omedelbart efter brottet i kärlväggen som ett resultat av koagulationsprocesser och tamponad av omgivande vävnader. Det visade sig dock att upp till 26% av hematomen fortsätter att växa i storlek inom de närmaste 3 timmarna från början av stroke, och 12% av hematomen - inom 20 timmar. Detta kan bero på både ihållande arteriell hypertoni och lokal koagulationsbrist. För att lösa detta problem föreslogs en brådskande (under de första 3-4 timmarna efter en stroke) lokal administrering av den rekombinanta hemostatiska faktorn IIIa - läkemedlet Nyoswyvn, som tidigare använts för att behandla patienter med hemofili. Detta läkemedel är för närvarande det enda specifika medicin behandling av hemorragisk stroke. Shooseuei har visat sig vara effektiv i kontrollerade studier utförda utomlands. Den höga kostnaden hittills begränsar dess utbredda användning. Den tidigare ofta använda epsilon-aminokapronsyran är inte indikerad, eftersom dess hemostatiska effekt, enligt resultaten av moderna studier, inte når sitt mål, medan risken för att utveckla lungemboli ökar.

Tidigare fanns det ingen tillfredsställande behandling för intraventrikulära blödningar, såväl som blödningar åtföljda av ett genombrott av blod i hjärnans kammarsystem, vilket stod för upp till 40 % av alla hjärnblödningar. Men det är just dessa tillstånd som har lett till och lett till utvecklingen av sådana komplikationer av stroke som intrakraniell hypertoni och akut obstruktiv hydrocefalus. För flera år sedan, på ett antal kliniker runt om i världen, inklusive Research Institute of Neurology vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper, påbörjades studier av den så kallade ventrikulära trombolysen, när ett eller annat trombolytiskt läkemedel injiceras genom kammardränaget i hjärnans ventrikulära system i vissa doser, oftast re-

ris. 2: Hjärnblödning:

före (A) och efter (B) ventrikulär trombolys

kombinerad vävnadsplasminogenaktivator. Detta leder till en snabbare upplösning av blodproppar och sanering av cerebrospinalvätskan, säkerställer att själva dräneringen fungerar fullt ut, som vanligtvis slutade fungera på den 1:a eller 2:a dagen på grund av dess stängning med trombotiska massor. Som ett resultat minskar intrakraniellt tryck och obstruktiv hydrocefalus, prognosen förbättras inte bara för livet utan också för återhämtning (fig. 2). Kontrollerade studier har börjat bedöma effektiviteten av denna metod.

Under många år trodde man att behandlingen av hemorragisk stroke i första hand är ett neurokirurgiskt problem, även om det tills helt nyligen inte har genomförts några kontrollerade samarbetsstudier av någon betydande omfattning och täckningsbredd i världen. Därför förväntades resultaten av den första internationella multicenterstudien, 8T1SI, för att bedöma effektiviteten av kirurgiska och medicinska metoder för behandling av hjärnblödningar med stort intresse, där 83 centra från 27 länder deltog, inklusive tre ryska kliniker - Research Institute för neurologi vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper, forskningsinstitutet för neurokirurgi. N.N. Burdenko RAMS, Novosibirsk Center. Resultaten av arbetet var oväntade: det fanns inga signifikanta skillnader i de huvudsakliga jämförda indikatorerna mellan de opererade och icke-opererade patienterna. Orsakerna till detta analyseras fortfarande, men ändå har ett av de viktigaste tidigare postulaten inom området för behandling av akut hemorragisk stroke ifrågasatts.

Neurologiska komplikationer vid svåra stroke

Cerebrala infarkter, såväl som hjärnblödningar, leder till två huvudsakliga neurologiska komplikationer - hjärnödem och akut obstruktiv hydrocefalus. Dessa komplikationer utvecklas från 2-3 dagars stroke och bestämmer dess utfall huvudsakligen under de första 7-10 dagarna.

För närvarande är hyperventilering, osmoterapi, såväl som hypotermi och hemikraniektomi mest använda för att behandla hjärnödem. Om de två första metoderna, även om de inte är bekräftade från evidensbaserad medicins synvinkel, är väletablerade och väl beprövade i klinisk praxis, så kan vi om de andra två säga att det nya är det välglömda gamla. Faktum är att intresset för hypotermi och hemikraniektomi bland neuroresuscitatorer och neurokirurger uppstår ständigt med jämna mellanrum under många decennier. Detta är inte förvånande, eftersom en minskning av nivån av vital aktivitet hos neuroner genom deras djupa kylning eller den tillfälliga öppningen av en ny utgång från en stelt fixerad kranium vid allvarliga hjärnödem, vilket gör det möjligt att förhindra att hjärnan kilar in i hjärnan. foramen magnum, är i huvudsak logiska metoder. akut behandling... Till skillnad från tidigare studier organiseras och genomförs nya arbeten inom ramen för evidensbaserad medicin baserad på kontrollerade multicenterprövningar. Hittills har effektiviteten av hemi-

kraniektomi utförd under de första 36 timmarna för hemisfäriska ischemiska stroke jämfört med konventionell terapi: 88 % av patienterna i huvudgruppen överlevde och endast 47 % av patienterna i kontrollgruppen. Andra studier pågår. I motsats till dekompressionskirurgi har hypotermi hittills visat sig vara mycket mindre. effektiv metod behandling, men det verkar som om dess potential inte är helt avslöjad.

Ventrikulär dränering har länge blivit en obligatorisk komponent i behandlingen för utveckling av akut obstruktiv hydrocefalus. Erfarenheterna från vårt institut visar att införandet av denna metod tillåter, till exempel, endast i händelse av blödningar i hjärnan av supratentoriell lokalisering, att minska dödligheten med 30-33%. De främsta problemen vid ventrikulär dränering - stängning av kateterns lumen av blodproppar och den potentiella risken för smittsamma komplikationer vid långvarig stående - har nyligen framgångsrikt övervunnits tack vare ventrikulär trombolys och modern antibiotikabehandling (katetrar impregnerade med antibiotika).

Sammantaget, trots betydande prestationer senare år Inom området intensivvård för stroke kräver många lovande nya teknologier och farmakologiska läkemedel ytterligare, större forskning inom ramen för evidensbaserad medicin. Därför bör i dagsläget huvudvikten vid behandling av svåra stroke läggas på den så kallade ospecifika, eller grundläggande, terapin, som fortfarande tillmäts orimligt liten betydelse. Först och främst talar vi om åtgärder som syftar till att upprätthålla adekvat blodtryck och syresättning, samt förebyggande och behandling av extracerebral patologi, som idag, enligt vår mening, tillsammans med hjärnödem och akut obstruktiv hydrocefalus, huvudsakligen bestämmer resultaten av svåra stroke.

Cerebralt perfusionstryck ______________________

Vad behöver framför allt en hjärna som drabbats av en stroke? I rätt tid och adekvat leverans av syre och glukos till den. Hur uppnås detta? Mättnad av arteriellt blod med syre (insufflation) och glukos (i form av lösningar), eller en ökning av blodflödet till hjärnan, eller en minskning av dess behov av syre och glukos. Det första sättet är enkelt, men inte alltid effektivt, och det sista är svårt att uppnå än så länge. Därför är det andra sättet av största intresse. Ökat blodflöde till hjärnan är möjligt genom att öka cerebralt perfusionstryck (CPP). CPP är skillnaden mellan medelartärtryck och intrakraniellt tryck (ICP), d.v.s. CPP = [(BPsyst. + 2 BPDiast.): 3] - ICP. Det är uppenbart att under tillstånd med ökande cerebralt ödem och, som en konsekvens av dess ökning, intrakraniellt tryck, endast en tillräckligt hög nivå av blodtryck kan ge den erforderliga nivån av cerebral perfusion. Att upprätthålla en hög blodtrycksnivå (minst 180-190 / 90-100 mm Hg) är därför den centrala länken i framgångsrik behandling av de flesta stroke.

com, oavsett deras natur. Följaktligen bör åtgärder som syftar till att återställa och bibehålla systemisk hemodynamik i form av att optimera hjärtaktiviteten, upprätthålla en adekvat nivå av cerebralt perfusionstryck och syresättning vara av avgörande betydelse under intensivvården.

Extracerebrala komplikationer vid svåra stroke

Extracerebrala komplikationer, i motsats till neurologiska, bestämmer resultatet av allvarliga stroke, som regel efter 4-10 dagar från debuten. På högklassiga kliniker är det de som idag utgör de främsta dödlighetstalen. Extracerebrala komplikationer vid stroke är olika: andnings- och hjärtsvikt, lunginflammation och andra infektionssjukdomar, akuta sår i mag-tarmkanalen, allvarliga störningar av homeostas, akut njursvikt, spridd intravaskulär koagulation, lungemboli, etc. Dessutom kan stroke, som är en kraftfull stress för kroppen, leder nästan alltid till en exacerbation eller dekompensation av kroniska sjukdomar, som ofta finns hos medelålders och äldre personer, som utgör huvuddelen av patienter med stroke. Många av dessa tillstånd kan vara och är dödliga. Detta är just ett av huvudproblemen vid behandling av allvarliga stroke, som orsakar svåra och olika extracerebrala komplikationer med bildandet av patofysiologiska onda cirklar, till och med bryta en eller flera av vilka neuroresuscitatorn inte alltid kan stoppa den patologiska processen som leder till döden. Studier gjorda på vår klinik för svåra blödningar visar att extracerebral patologi är dödsorsaken i 50% av fallen: under den mest akuta perioden är cerebrala orsaker ledande, men redan vid 2:a veckan är cerebrala och extracerebrala orsaker likvärdiga, och med den 3:e veckan tar extracerebrala orsaker den ledande positionen. Bland den extracerebrala patologin som leder till döden spelas huvudrollen av lungemboli, som är dödsorsaken hos var fjärde patient. Mindre vanliga dödsorsaker, i fallande ordning, är akut hjärt-kärlsvikt, lunginflammation, gastrointestinal blödning, akut njursvikt och hjärtinfarkt. Den högsta formen av manifestation av extracerebral patologi, dess kvalitativt nya tillstånd är syndromet med multipel organsvikt, vars förebyggande bör ges särskild vikt.

Under de senaste åren har den utbredda användningen i den kliniska praktiken av Institutet för strikta algoritmer för osmoterapi, lågmolekylär heparinterapi, cava-filter,

ventrikulär dränage, inklusive ventrikulär trombolys, farmakologiskt skydd av mag-tarmkanalen, metoder för extrakorporeal medicin, guidad systemisk hemodynamik och andra metoder för behandling av allvarliga stroke baserade på neuroövervakning och endoskopisk övervakning har fundamentalt förändrat resultaten av dessa tillstånd. Detta bekräftades av en retrospektiv analys utan prov av flera hundra patienter med svår stroke som lades in på intensivvårdsavdelningen vid Research Institute of Neurology vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper 1980-2002. Patienterna delades in i två grupper – de som var på kliniken 1980-1994. och 1995-2002. Endast grupper av patienter med samma initiala svårighetsgrad jämfördes. Uppdelningen baserades på det mest exakta kriteriet - nivån på vakenhet, och det huvudsakliga slutkriteriet var nivån på dödligheten.

Som ett resultat av studien konstaterades en minskning av dödligheten i hjärnblödningar med 35,3% (p = 0004), i hjärninfarkter - med 41,2% (p = 0,0001), hos personer som var på mekanisk ventilation, oavsett art av stroke - med 38% (p = 0,00001).

I dagsläget har neuroresuscitatorer kommit nära en situation där det har blivit möjligt att rädda majoriteten av tidigare hopplösa patienter. Och idag har en annan fråga fullt ut kommit upp på agendan - om livskvaliteten för sådana patienter, eftersom många av dem i framtiden inte kan klara sig utan hjälp utifrån. En av de möjliga lösningarna på detta problem är utvecklingen av metoder för implantation av potentiella celler. Vissa laboratorier i världen har redan börjat rapportera de första positiva resultaten, även om vi hittills pratar om patienter som är kapabla till egenvård: nivån av metabolism och cerebralt blodflöde i implantationszonerna hos några av dessa patienter med stroke, enligt till positronemissionstomografi, ökar, vilket åtföljs av en lätt ökning av motoriska, sensoriska och kognitiva funktioner.

Andra möjliga möjligheter vid behandling av allvarliga stroke kan inkludera identifiering och korrigering av genetiska faktorer som ökar risken för komplicerad stroke, fastställande av dödshormonet/hormonerna, skapandet av nya klasser av neuroprotektiva, avsvällande läkemedel och behandlingsmetoder , utvecklingen av mer fysiologiska metoder för neuroövervakning, utvecklingen av hjärnans apparater. Från och med rutinaktiviteter absorberar och skapar intensiv stroketerapi ständigt nya och effektiva metoder och behandlingsmetoder, som först nyligen verkade svåra att implementera och motsäger de tidigare etablerade kanonerna.

Bibliografi

1. Lebedeva E.V. Extracerebral patologi och multipelt organsviktsyndrom vid svåra supratentoriella icketraumatiska blödningar. Dis. ... Cand. honung. vetenskaper. M., 2006.

2. Piradov M.A., Gulevskaya T.S., Gnedovskaya E.V. och andra syndrom av multipel organsvikt vid svåra former av stroke (klinisk och morfologisk studie). Nevrol. zhurn. 2006; 5:9-13.

3. Alexandrov A.V. CLOTBUST Utredare. Ultraljudsförstärkt systemisk trombolys för akut ischemisk stroke. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 2170-2178.

4. Barber R. et al. Förutsägelse av strokeutfall med ekoplanar per-fusion- och diffusionsvägd MRT. Neurol. 1998; 51: 418-426.

5. Daffertshofer M. Transkraniell lågfrekvent ultraljudsmedierad trombolys vid hjärnischemi: ökad risk för blödning med kombinerad ultraljud och vävnadsplasminogenaktivator: resultat av en klinisk fas II-studie. Stroke 2005; 36: 1441-1446.

6. ÖDE: Dekompressiv kirurgi för Behandling av malign infarkt i den mellersta hjärnartären. Internet Stroke Center 2006.

7. Georgiadis D., Schwarz S., Aschoff A, Schwab S. Hemicraniectomy

och måttlig hypotermi hos patienter med svår ischemisk stroke. Stroke 2002; 33: 1584-1588.

8. HAMLET: Hemikraniektomi efter MCA-infarkt med livshotande ödemförsök. Internet Stroke Center 2006.

9. Intraventrikulär blödning Trombolysförsök. Internet Stroke Center 2006.

10. Mayer S.A. Utredare av rekombinant aktiverad faktor VII Intracerebral blödning. Rekombinant aktiverad faktor VII för akut intracerebral blödning. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 777-785.

11. Mendelow A.D. STICH utredare. Tidig operation kontra initial konservativ behandling hos patienter med supratentoriella intracerebrala hematom i International Surgical Trial in Intracerebral Heemorrhage (STICH): en randomiserad studie. Lancet 2005; 365 (9457): 387-397.

12. Smith W.S. MERCI-försöksutredare. Säkerhet och effekt av mekanisk embolektomi vid akut ischemisk stroke: resultat av MERCI-studien. Stroke 2005; 36: 1432-1438.

13. Teernstra O.P. Multicenter randomiserad kontrollerad studie (SICH-PA). Stereotaktisk behandling av intracerebralt hematom med hjälp av en plasminogenaktivator: en multicenter randomiserad kontrollerad studie (SICHPA). Stroke 2003; 34: 968-974.

Strokeintensivvård: voice a view M.A. Piradov

Institutet för neurologi, Ryska akademin för medicinska vetenskaper, Moskva

Nyckelord: traditionell och mekanisk trombolys, intraventrikulär trombolys, rekombinant aktiverad faktor VIIa,

hemikraniektomi,.

Moderna metoder för akut strokebehandling analyseras: traditionell och mekanisk trombolys, intraventrikulär trombolys, rekombinant aktiverad faktor VIIa för akut intracerebral blödning, hemikraniektomi. Särskild uppmärksamhet på problem-

lems av cerebralt perfusionstryck och multipelt organdysfunktionssyndrom (MODS) är koncentrerad. Framtidsperspektiv vid akut stroke diskuteras.