Faktiska problem med missfall. Hotet om avbrytande av graviditeten, missfall - en modern syn på problemet

Bland de viktigaste problemen med praktisk obstetrik är en av de första platserna upptagen av missfall, vars frekvens är 20%, det vill säga nästan var 5:e graviditet går förlorad och tenderar inte att minska, trots de många och mycket effektiva metoder för diagnos och behandling utvecklade i senaste åren... Man tror att statistiken inte inkluderar Ett stort antal mycket tidiga och subkliniska missfall. Sporadisk avbrytande av graviditeten på kort sikt anses av många forskare som en manifestation av naturligt urval med en hög frekvens (upp till | 60%) av en onormal embryokaryotyp. Den vanliga graviditetsförlusten (barnlöst äktenskap) observeras hos 3-5% av gifta par. Med den vanliga förlusten av graviditeten är frekvensen av onormal karyotyp av embryot mycket lägre än med sporadiska missfall. Efter två spontana missfall frekvensen av avbrytande av efterföljande graviditeter är redan 20-25%, efter tre - 30-45%. De flesta specialister som hanterar problemet med missfall kommer nu till slutsatsen att två på varandra följande missfall är tillräckligt för att klassificera ett gift par som en vanemässig förlust av graviditeten, följt av obligatorisk undersökning och en uppsättning åtgärder för att förbereda sig för graviditeten.

Missfall- dess spontana avbrott under perioden från befruktningen till 37 veckor. I världspraxis är det vanligt att skilja mellan tidig graviditetsförlust (från befruktning till 22 veckor) och för tidig födsel (från 22 till 37 veckor). För tidig födsel är indelad i 3 grupper, med hänsyn till tidpunkten för graviditeten från 22 till 27 veckor - mycket tidig tidig förlossning, från 28 till 33 veckor - tidig tidig förlossning och vid 34-37 veckor av graviditeten - för tidig födsel. Denna uppdelning är ganska motiverad, eftersom orsakerna till uppsägning, behandlingstaktik och graviditetsresultat för den nyfödda är olika under dessa graviditetsperioder.

När det gäller den första hälften av graviditeten är det helt ologiskt att samla allt i en grupp (tidig graviditetsförlust), eftersom orsakerna till avbrott, hanteringstaktik och terapeutiska åtgärder är ännu mer annorlunda än i fallet med graviditet efter 22 veckor.

I vårt land är det vanligt att särskilja tidiga och sena missfall, avbrytande av graviditeten vid 22-27 veckor och för tidig födsel vid 28-37 veckor. Tidiga graviditetsförluster före 12 veckor står för nästan 85 % av alla förluster, och ju kortare graviditetsperioden är, desto oftare dör embryot först och sedan uppträder symtomen på avbrott.

Orsakerna till att graviditeten avslutas är extremt olika, och ofta finns det en kombination av flera etiologiska faktorer. Ändå finns det två huvudproblem vid avbrytande av graviditeten under den första trimestern:
Det första problemet är själva embryots tillstånd och kromosomavvikelser som uppstår de novo eller ärvs från föräldrar. Hormonella sjukdomar kan leda till kromosomavvikelser i embryot, vilket leder till störningar i follikelns mognadsprocesser, processerna för meios, mitos i ägget, i spermierna.
2:a problemet - tillståndet i endometriet, det vill säga kännetecknet för patologi på grund av många orsaker: hormonella, trombofila, immunologiska störningar, närvaron av kronisk endometrit med ihållande i endometriet av virus, mikroorganismer, med hög nivå pro-inflammatoriska cytokiner, höga nivåer av aktiverade immunceller.
Men både i den 1:a och den 2:a gruppen av problem finns det en kränkning av processerna för implantation och placentation, en onormal bildning av moderkakan, vilket sedan leder antingen till att graviditeten avbryts eller när den utvecklas till placentainsufficiens med en försenad fosterutveckling och förekomsten av havandeskapsförgiftning och andra komplikationer av graviditeten.

I detta avseende finns det 6 stora grupper av orsaker till vanlig graviditetsförlust. Dessa inkluderar:
- genetiska störningar (ärvt från föräldrar eller uppstår de novo);
- endokrina störningar (insufficiens i lutealfasen, hyperandrogenism, diabetes, etc.);
- Smittsamma skäl;
- immunologiska (autoimmuna och alloimmuna) störningar;
- trombofila störningar (förvärvade, nära förknippade med autoimmuna sjukdomar, medfödda);
- patologi i livmodern (missbildningar, intrauterina synekier, istmisk-cervikal insufficiens).

Varje stadium av graviditeten har sina egna smärtpunkter, som för de flesta kvinnor är de främsta orsakerna till abort.

När graviditeten avbryts upp till 5-6 veckor de främsta skälen är:

1. Funktioner hos föräldrarnas karyotyp (translokation och inversion av kromosomer). Genetiska faktorer i strukturen av orsakerna till återkommande missfall är 3-6%. Med tidig graviditetsförlust observeras föräldrarnas karyotypavvikelser, enligt våra data, i 8,8% av fallen. Sannolikheten för att få ett barn med obalanserade kromosomavvikelser i närvaro av balanserade kromosomförändringar i karyotypen hos en av föräldrarna är 1-15%. Skillnaden i data är förknippad med arten av omarrangemang, storleken på de inblandade segmenten, bärarens kön och familjehistoria. Om ett gift par har en patologisk karyotyp, även hos en av föräldrarna, rekommenderas prenatal diagnos under graviditeten (korionbiopsi eller fostervattenprov på grund av den höga risken för kromosomavvikelser hos fostret).

2. Under de senaste åren har mycket uppmärksamhet i världen ägnats HLA-systemets roll i reproduktion, skydd av fostret från moderns immunagression, i bildandet av tolerans mot graviditet. Det negativa bidraget från vissa antigener, som bärs av män i gifta par med tidigt missfall, har fastställts. Dessa inkluderar HLA klass I-antigener - B35 (s< 0,05), II класса - аллель 0501 по локусу DQA, (р < 0,05). Выявлено, что подавляющее число анэмбрионий приходится на супружеские пары, в которых мужчина имеет аллели 0201 по локусу DQA, и/или DQB, имеется двукратное увеличение этого аллеля по сравнению с популяционными данными. Выявлено, что неблагоприятными генотипами являются 0501/0501 и 0102/0301 по локусу DQA, и 0301/0301 по локусу DQB. Частота обнаружения гомозигот по аллелям 0301/0301 составляет 0,138 по сравнению с популяционными данными - 0,06 (р < 0,05). Применение лимфоцитоиммунотерапии для подготовки к беременности и в I триместре позволяет доносить беременность более 90% женщин.

3. Det har fastställts att de immunologiska orsakerna till tidig graviditetsförlust beror på flera störningar, i synnerhet en hög nivå av pro-inflammatoriska cytokiner, aktiverade NK-celler, makrofager i endometriet och närvaron av antikroppar mot fosfolipider. En hög nivå av antikroppar mot fosfoserin, kolin, glycerol, inositol leder till tidig graviditetsförlust, medan lupus antikoagulant och höga nivåer av antikroppar mot kardiolipin åtföljs av intrauterin fosterdöd hos fler sena datum graviditet på grund av trombofila störningar. En hög nivå av proinflammatoriska cytokiner har en direkt embryotoxisk effekt på embryot och leder till korionisk hypoplasi. Under dessa förhållanden är det inte möjligt att upprätthålla graviditeten, och om graviditeten kvarstår vid lägre nivåer av cytokiner, bildas primär placentainsufficiens. Stora granulära endometriella lymfocyter CD56 utgör 80 % av den totala populationen av immunceller i endometriet vid tidpunkten för embryoimplantation. De spelar en viktig roll i invasionen av trofoblasten, förändrar moderns immunsvar med utvecklingen av tolerans mot graviditet på grund av frisättningen av en progesteroninducerad blockeringsfaktor och aktivering av TP2 för produktion av blockerande antikroppar; säkerställa produktionen av tillväxtfaktorer och proinflammatoriska cytokiner, vars balans är nödvändig för trofoblastinvasion och placentation.

4. Hos kvinnor med misslyckanden i utvecklingen av graviditeten, både med återkommande missfall och efter IVF, ökar halten av aggressiva LNK-celler, de så kallade lymfokinaktiverade (CD56 + l6 + CD56 + 16 + 3 +), kraftigt, vilket leder till en obalans mellan regulatoriska och proinflammatoriska cytokiner mot förekomsten av de senare och utveckling av lokala trombofila störningar och abort. Mycket ofta har kvinnor med höga nivåer av LNK i endometrium ett tunt endometrium med försämrat blodflöde i livmoderns kärl.

Med det vanliga graviditetsavbrottet vid 7-10 veckor kl de främsta orsakerna är hormonella störningar:

1. insufficiens av lutealfasen av någon genesis,
2. hyperandrogenism på grund av nedsatt follikulogenes,
3.hypoöstrogenism vid val av en dominant follikel,
4. otillräcklig utveckling eller övermogen oocyt,
5. otillräcklig bildning av corpus luteum,
6. defekt sekretorisk transformation av endometrium.
Som ett resultat av dessa kränkningar uppstår en sämre invasion av trofoblasten och bildandet av en sämre korion. Endometriepatologi orsakad av hormonella störningar är det inte
bestäms alltid av nivån av hormoner i blodet. Endometriums receptorapparat kan vara störd, det kan inte finnas någon aktivering av receptorapparatens gener.

Med återkommande missfall i mer än 10 veckor de främsta orsakerna till abnormiteter i utvecklingen av graviditeten är:

1. autoimmuna problem,
2. närbesläktade trombofila, i synnerhet antifosfolipidsyndrom (APS). Med APS utan behandling, hos 95% av gravida kvinnor, dör fostret på grund av trombos, placentainfarkt, dess lossning, utveckling av placentainsufficiens och tidiga manifestationer av gestos.

Trombofila tillstånd under graviditeten, som leder till återkommande missfall, inkluderar följande former av genetiskt betingad trombofili:
-brist på antitrombin III,
- faktor V-mutation (Leydin-mutation),
- brist på protein C,
- brist på protein S,
- mutation av protrombin-genen G20210A,
- hyperhomocysteinemi.

Undersökning för ärftlig trombofili utförs när:
- förekomsten av tromboembolism hos släktingar under 40 år,
- oklara episoder av venös och/eller arteriell trombos under 40 år med återkommande tromboser hos patienten och nära släktingar,
- med tromboemboliska komplikationer under graviditeten, efter förlossningen (upprepad graviditetsförlust, dödfödsel, intrauterin tillväxthämning, placentaavbrott, tidig debut av havandeskapsförgiftning, HELLP-syndrom),
- när du använder hormonellt preventivmedel.

Behandlingen utförs med blodplättsmedel, antikoagulantia, med hyperhomocysteinemi - utnämningen av folsyra, B-vitaminer.

Under graviditet efter 15-16 veckor orsakerna till missfall av infektionsgenesis (gestationell pyelonefrit), istmisk-cervikal insufficiens kommer i förgrunden. I samband med den lokala immunsuppressionen som är karakteristisk för gravida kvinnor under dessa perioder upptäcks ofta candidiasis, bakteriell vaginos och banal kolpit. Stigande infektion i närvaro av ischemisk-cervikal insufficiens leder till för tidig ruptur Amnionvätska och utvecklingen under påverkan av den infektiösa processen av livmoderns kontraktila aktivitet.

Även denna på intet sätt lilla lista med orsaker visar att det är omöjligt att lösa dessa problem under graviditeten. Att förstå orsakerna och patogenesen av avbrott är endast möjligt på grundval av en grundlig undersökning av det gifta paret före graviditeten. Och för den undersökning du behöver modern teknik, dvs mycket informativa forskningsmetoder: genetiska, immunologiska, hemostasiologiska, endokrinologiska, mikrobiologiska etc. Det krävs också hög professionalism av en läkare, som kan läsa och förstå hemostasiogrammet, dra slutsatser från immunogrammet, förstå information om genetiska markörer för patologi, baserat på dessa data välj etiologisk och patogenetisk, snarare än symptomatisk (ineffektiv) terapi.

Den största debatten orsakas av de problem som uppstår vid en graviditetsålder på 22-27 veckor ... Enligt WHO:s rekommendation kallas denna graviditetsålder för tidig födsel. Men barn födda vid 22-23 veckor överlever praktiskt taget inte, och i många länder anses förlossning vara för tidig vid 24 eller 26 veckor. I detta avseende är indikatorer för frekvensen av för tidig födsel olika i olika länder... Dessutom, under dessa villkor, klargörs eventuella fostermissbildningar enligt ultraljudsdata, enligt resultaten av karyotypning av fostret efter fostervattenprov, och avbrytande av graviditeten utförs av medicinska skäl. Kan dessa fall klassificeras som för tidig födsel och inkluderas i perinatal dödlighet? Ofta tas fostrets vikt vid födseln som en markör för graviditetsåldern. Med en fostermassa på mindre än 1000 g anses det vara ett avbrott i graviditeten. Cirka 64 % av barn under 33 veckors graviditet har dock intrauterin tillväxthämning och födelsevikt som inte motsvarar deras graviditetsålder.

Gestationsåldern bestämmer mer exakt resultatet av förlossningen för ett för tidigt fött foster än dess vikt. Analysen av graviditetsförluster vid 22-27 graviditetsvecka vid centret visade att de främsta omedelbara orsakerna till abort är istmisk-cervikal insufficiens, infektion, framfall av hinnorna, för tidig utgjutning av vatten, flerbördsgraviditeter med samma smittsamma komplikationer och missbildningar.
Att ta hand om barn som föds i dessa stadier av graviditeten är ett mycket komplext och dyrt problem som kräver enorma materialkostnader och hög professionalism. sjukhuspersonal... Erfarenheterna från många länder, där för tidig födsel räknas från ovanstående graviditetsperioder, indikerar att med en minskning av perinatal dödlighet under dessa perioder ökar funktionshinder från barndomen med samma belopp.

Graviditetsperiod 28-33 veckor står för ca 1/3 av alla för tidig födsel, resten beror på för tidig födsel vid 34-37 veckor, vars utfall för fostret är praktiskt taget jämförbara med de för fullgångna graviditeter.

Analys av de omedelbara orsakerna till avbrytande av graviditeten visade att upp till 40 % av för tidigt födda födslar beror på närvaron av infektion, 30 % av födslarna sker på grund av för tidig ruptur av fostervatten, vilket också ofta beror på stigande infektion.
Istmisk-cervikal insufficiens är en av de etiologiska faktorerna för för tidig födsel. Införandet i praktiken av att bedöma livmoderhalsens tillstånd med metoden transvaginalt ultraljud har visat att graden av kompetens hos livmoderhalsen kan vara olika och ofta visar sig istmisk-cervikal insufficiens i de sena stadierna av graviditeten, vilket leder till framfall av fosterblåsan, till infektion och till början av förlossningen.
Annan betydande anledning för tidig födsel är en kronisk fosterbesvär orsakad av utvecklingen av placentainsufficiens i gestos, extragenitala sjukdomar, trombofila störningar.
Översträckning av livmodern vid flera graviditeter är en av orsakerna till för tidig födsel och extremt komplicerat graviditetsförlopp hos kvinnor efter användning av ny reproduktionsteknik.

Utan kunskap om orsakerna till utvecklingen av för tidig födsel kan det inte finnas någon framgångsrik behandling. Så tokolytiska medel med olika verkningsmekanismer har använts i världspraxis i mer än 40 år, men frekvensen av för tidig födsel förändras inte.

I de flesta perinatala centra i världen är endast 40 % av för tidigt födda födslar spontana och passerar genom den vaginala födelsekanalen. I andra fall utförs en bukförlossning. Resultatet av förlossningen för fostret, förekomsten av nyfödda med kirurgiskt avbrytande av graviditeten kan skilja sig väsentligt från resultatet av förlossningen för en nyfödd med spontan för tidig födsel. Så, enligt våra data, vid analys av 96 för tidiga födslar under en period av 28-33 veckor, varav 17 var spontana och 79 slutade med operation kejsarsnitt, resultatet av förlossningen för fostret var annorlunda. Dödfödselfrekvensen vid spontana förlossningar var 41%, med kejsarsnitt - 1,9%. Den tidiga neonatala dödligheten var 30 % respektive 7,9 %.

Med tanke på de ogynnsamma resultaten av för tidig födsel för ett barn är det nödvändigt att ägna mer uppmärksamhet åt problemet med att förhindra för tidig födsel på nivån för hela befolkningen av gravida kvinnor. Detta program bör innehålla:

Undersökning av kvinnor med risk för missfall och perinatala förluster utanför graviditeten och rationell förberedelse av makar för graviditet;
- kontroll av infektiösa komplikationer under graviditeten: i världspraxis är det accepterat
screening för infektioner vid första läkarbesöket, följt av en bedömning av bakteriuri och ett Gram-utstryk varje månad. Dessutom görs försök att fastställa markörer för tidiga manifestationer av intrauterin infektion (fibronektin IL-6 i slemmet i livmoderhalskanalen, TNFa IL-IB i blodet, etc.);
- snabb diagnos av istmisk-cervikal insufficiens (ultraljud med en transvaginal sensor, manuell bedömning av livmoderhalsen upp till 24 veckor och med flera graviditeter upp till 26-27 veckor) och adekvat terapi - antibakteriell, immunterapi;
- förebyggande av placentainsufficiens från första trimestern i riskgrupper, kontroll och terapi av trombofila störningar, rationell terapi av extragenital patologi;
- Förebyggande av för tidig födsel genom att förbättra kvaliteten på hanteringen av gravida kvinnor på nivån för hela befolkningen.

Vanligt missfall: modernt utseende till ett gammalt problem

MOT. Lupoyad, I.S. Borodai, O.N. Aralov, I.N. Shcherbina

Det har visat sig att studien av tillståndet hos fosterplacentalkomplexet enligt resultaten av Dopplerstudien av blodflödet i gulesäcken, intervillous utrymme, navelsträngsartärer med vanligt missfall gör det möjligt att fastställa hotande abort i prekliniska stadier och i tid vidta lämpliga åtgärder för att eliminera orsakerna som leder till vanliga missfall.

För närvarande ägnas mer och mer uppmärksamhet åt födelsen av fullfjädrade avkommor, med huvudvikten på skyddet av fostret under graviditetens första trimester, när alla organ och system läggs.

Det bör noteras att skyddet av fostret får stor betydelse med sådana komplikationer av graviditeten som missfall, särskilt eftersom frekvensen av denna patologi inte tenderar att minska och fortsätter att ligga kvar på cirka 20% av alla graviditeter.

På grund av den höga frekvensen av komplikationer är det en av huvudorsakerna till perinatal morbiditet och dödlighet i de flesta länder i världen, och står för antalet födslar i förhållandet 2:10 och står för 75 % av nyfödda dödsfall.

Perinatal patologi rankas på fjärde plats bland orsakerna till allmän dödlighet bland befolkningen och beror på det funktionella tillståndet hos systemet "mamma - placenta - foster". Särskild uppmärksamhet förtjänar att avbryta graviditeten under första trimestern (upp till 12 veckor).

Detta beror för det första på den höga frekvensen av fall (upp till 50 % av det totala antalet missfall), och för det andra på det faktum att de så kallade "kritiska perioderna" inträffar under graviditetens första trimester, när embryo och foster är mest känsliga för verkan av olika ogynnsamma faktorer yttre och inre miljö.

Som ett resultat uppstår utvecklingsbrister och embryon död, vilket är den främsta orsaken till missfall i tidiga datum, perinatal och senare barndomssjuklighet och mortalitet.

Orsaksfaktorerna och patogenesen av prematur förlossning har ännu inte helt klarlagts, även om det har skett vissa framsteg i denna riktning. I synnerhet har den viktiga roll som den infektionsfaktorn spelar i initieringen av för tidigt värkarbete och för tidig ruptur av fosterblåsan fastställts.

Det finns fler och fler bevis för att de processer som sker i reproduktionssystemet under initieringen av både akut och prematur förlossning har karaktären av en inflammatorisk reaktion och åtföljs av leukocytinfiltration i livmoderhalsen, frisättning av inflammatoriska cytokiner och matrismetallo- proteinaser, en ökning av syntesen av kontraktila eikosanoider och kortikotropinfrisättande hormon.

Av stor betydelse i uppkomsten av missfall är förhållandet mellan innehållet av progesteron och östrogen. Progesteron orsakar decidualförändringar i endometriet och förbereder det för implantation av ett befruktat ägg, främjar utvecklingen och tillväxten av myometrium och dess vaskularisering, minskar livmoderns excitabilitet genom att neutralisera effekten av oxytocin, stimulerar tillväxt och utveckling av bröstkörtlar, och minskar vävnadsimmunologiska reaktioner.

Progesteron har immunsuppressiva egenskaper - det undertrycker den embryotoxiska effekten av T-hjälpare. Östrogener under graviditet orsakar proliferation av blodkärl i endometrium, ökar absorptionen av syre i vävnader, energimetabolism, enzymaktivitet och nukleinsyrasyntes, ökar livmoderns känslighet för oxytocin och påverkar de biokemiska processerna i livmodern.

Baserat på sådana idéer har diagnostiska system för att förutsäga för tidig födsel under de senaste åren föreslagits, som är baserade på bestämning av inflammatoriska cytokiner, komponenter i den extracellulära matrisen och som redan har visat vissa fördelar jämfört med traditionella metoder diagnostik.

Men generellt sett har problemet med att diagnostisera hotet om avbrytande av graviditeten och förutsäga tiden för för tidig födsel inte lösts helt. Ekonomiska frågor är inte heller klarlagda. De höga kostnaderna för många diagnostiska tester gör dem otillgängliga för majoriteten av befolkningen i vårt land.

Så fördjupad studie riskfaktorer för för tidig födsel, biokemiska och immunologiska störningar som uppstår i en kvinnas kropp, och utvecklingen på denna grund av effektiva och prisvärda diagnostiska tester och behandlingsmetoder fortsätter att vara en av de mest angelägna frågorna inom obstetrik.

Det funktionella systemet "mamma - moderkaka - foster" är ett enda komplex med en komplex hierarki av interaktioner och adaptiva reaktioner. Den mänskliga moderkakan är ett unikt organ som utför extremt olika funktioner: från syntes och avsättning av ämnen som är nödvändiga för fostrets normala tillväxt, det immunologiska skyddet av fosteralotransplantatet under graviditeten, deltagande i moderns fostercirkulation till att inducera och reglera inverkan på födelseakten.

Varje sjukdom hos modern (gestationell eller extragenital patologi) kan orsaka förändringar i homeostasen i det funktionella systemet "mamma - placenta - foster".

I början av XXI-talet. övergången från önskan att minska perinatal dödlighet till huvudmålet att förbättra fostrets och nyföddas hälsa fullbordades. Kliniska och experimentella studier har gjort det möjligt att utveckla de grundläggande principerna för diagnos och behandling av graviditetskomplikationer.

Betydande framsteg under de senaste decennierna har uppnåtts i utvecklingen av ett fosterskyddssystem för födseln, vilket innebär tidig diagnos av placentainsufficiens (PN) och intrauterin fetal hypoxi, dess korrigering och optimering av tidpunkten och metoderna för leverans.

Emellertid är terapeutiska åtgärder som utförs i de sena stadierna av graviditeten och postnatala ofta ineffektiva, och hos barn finns det vissa patologiska avvikelser som är irreversibla.

Under de senaste åren har sfären av vetenskapliga intressen inom perinatal fostervård flyttats till de tidiga stadierna av graviditeten - till första trimestern, eftersom det är under denna period som fosterplacentalsystemet bildas, fostrets organ och vävnader, extraembryonala strukturer och provisoriska organ läggs, vilket i de flesta fall bestämmer det fortsatta förloppet graviditet.

Dessutom, i de senare stadierna av graviditeten, när komplikationer uppstår och en kvinna har extragenital patologi, blir frågorna om att diagnostisera tillståndet hos fosterplacentalsystemet och fostret mer komplicerade, liksom obstetrisk taktik.

Tack vare införandet av mycket informativa forskningsmetoder blev det möjligt att heltäckande diagnostisera fostersjukdomar från de tidigaste datumen, för att bestämma deras svårighetsgrad och patogenetiska egenskaper för utvecklingen av kliniska manifestationer av PN.

En av huvudorsakerna till bildandet av kroniskt fosterlidande är

hotande och begynnande abort, som oftast observeras hos kvinnor med återkommande missfall (RMP).

Den medicinska och sociala betydelsen av problemet med missfall, dess inflytande på indikatorerna för perinatal sjuklighet och dödlighet och kvinnors reproduktiva hälsa placerar vetenskaplig forskning inom detta område bland de viktigaste uppgifterna för modern grundläggande och klinisk medicin.

Missfall - spontan avbrytande av graviditeten under perioden från befruktning till 37 veckor, räknat från den första dagen av den sista menstruationen med en regelbunden menstruationscykel. Avbrytande av graviditeten under perioden från befruktning till 22 veckor kallas spontan abort(missfall), under perioden från 22 till 37 veckors graviditet - för tidig födsel.

Bebisar med för tidig födsel anses vara för tidigt födda. Graviditetsåldern 22-28 veckor enligt WHO-nomenklaturen kallas mycket tidig för tidig födsel, och i de flesta länder beräknas perinatala förluster från den angivna graviditetsåldern.

I fallet med en nyfödds död utförs en patologisk undersökning, och om barnet har levt 7 dagar efter förlossningen kallas detta dödsfall som indikatorer på perinatal dödlighet.

Spontan abort är en av huvudtyperna av obstetrisk patologi. Frekvensen av spontana missfall är 15-20% av alla önskade graviditeter.

Statistiken omfattar dock inte ett stort antal aborter i mycket tidiga skeden (inklusive subkliniska spontana missfall). Dessutom finns det en term "fosterförlustsyndrom", vars kliniska kriterier är: ett eller flera spontana missfall under en period av 10 veckor eller mer; neonatal död morfologiskt normal nyfödd som en komplikation av för tidig födsel på grund av svår havandeskapsförgiftning eller PN; dödfödsel; tre eller flera spontana missfall vid preimplantations- eller tidiga embryonala skeden i observationer när anatomiska, genetiska och hormonella orsaker till missfall är uteslutna.

Men denna term innebär inte bara missfall och för tidig graviditet, utan också perinatala förluster under fullgången graviditet, därför är det inte samma sak som PNB. Det bör noteras att det oftast används för klinisk karakterisering av antifosfolipidsyndrom (APS).

PNB är en polietiologisk komplikation av graviditetsprocessen, som är baserad på kränkningar av reproduktionssystemet. De vanligaste orsakerna till PNL är: endokrina störningar i reproduktionssystemet; raderade former av binjuredysfunktion; lesioner av receptorapparaten i endometrium, kliniskt manifesterad i form av lutealfasinsufficiens (LF); kronisk endometrit med persistens av opportunistiska patogener och/eller virus; ischemisk-cervikal insufficiens (ICI); missbildningar av livmodern, intrauterina synechiae; APS och andra autoimmuna sjukdomar.

Kromosomal patologi för patienter med graviditetsförlustsyndrom är mindre signifikant än för sporadiska aborter, men hos kvinnor med RPL detekteras strukturella abnormiteter av abortkaryotypen hos 2,4 %.

Orsakerna till sporadisk avbrytande av graviditeten och PNL kan vara identiska, men samtidigt har ett gift par med PNL alltid en mer uttalad grad av patologi i det reproduktiva systemet och en större risk för komplikationer av graviditeten.

Tidig bedömning av utvecklingen av foster-placentalsystemet från den tidigaste graviditetsåldern gör det möjligt att uppnå en signifikant minskning av perinatal sjuklighet och dödlighet. Användningen av högteknologiska metoder för att undersöka tillståndet hos embryot / fostret, provisoriska organ, extraembryonala strukturer gör det möjligt att bedöma bildandet av "moder - placenta - foster" -systemet, för att avslöja särdragen i dess utveckling av olika orsaker av PNL, för att utveckla individuell taktik för graviditetshantering, för att motivera behovet av vissa förebyggande åtgärder och även för att utvärdera effektiviteten av läkemedelsbehandling.

Ovanstående åtgärder, baserade på en djup förståelse av de processer som sker i kroppen hos en kvinna och ett foster, gör det möjligt att uppnå ett framgångsrikt graviditetsresultat - för att göra det möjligt för ett gift par att få en levande, fullgången och frisk nyfödd.

Önskan att minska frekvensen av perinatal sjuklighet och dödlighet i PNL var anledningen till sökandet efter de grundläggande principerna för tidig förebyggande, snabb diagnos och adekvat behandling av graviditetskomplikationer, inklusive FPI, som uppstår mot bakgrund av denna patologi.

Hittills, som ett resultat av kliniska och experimentella studier, har grundläggande data erhållits angående etiologi, patogenes, tidig diagnos och korrigering av FPI och intrauterin fetal hypoxi.

Tack vare många arbeten har riskfaktorerna för utveckling och huvudkriterierna för fostersjukdomar under graviditetens II och III trimestern tydligt definierats. Men trots detta förblir effektiviteten av terapeutiska åtgärder låg, eftersom behandlingen utförs mot bakgrund av en redan kliniskt uttalad avvikelse från det normala graviditetsförloppet.

I det här fallet är det extremt viktigt att ta hänsyn till det faktum att kränkningar kan börja mycket tidigt och uppträda redan från 4 veckors graviditet. I detta avseende är tidig prenatal diagnos av möjliga komplikationer från den första trimestern av graviditeten av stor betydelse vid missfall.

Således har det bevisats att hypoxi fördröjer mognaden av hjärnstamstrukturerna i embryot redan från 6-11 veckors utveckling, orsakar uppkomsten av vaskulär dysplasi, saktar ner mognaden av blod-hjärnbarriären, vars ofullkomlighet och ökad permeabilitet är i sin tur nyckeln i förekomsten av organisk patologi i det centrala nervsystemet.

Därför tidig diagnos av utvecklingsstörningar fosterägg med PNL, enligt de flesta forskare, skulle det möjliggöra snabb utveckling av optimal taktik för ytterligare graviditetshantering och lösa frågan om adekvat terapi.

En detaljerad studie av äggets strukturer blev möjlig på grund av introduktionen i klinisk praxis av metoden för transvaginal ekografi, vilket gjorde det möjligt att noggrant bedöma de anatomiska egenskaperna hos utvecklingen av både embryot och extraembryonala strukturer.

Hittills, enligt de flesta forskare, är det viktigaste ultraljudskriteriet som bekräftar det patologiska förloppet av graviditeten den tidig upptäckt av ett embryo i livmoderhålan.

Så frånvaron av ett embryo i äggets hålighet med en diameter på 16 mm eller mer efter 6 veckors graviditet förutbestämmer ett ogynnsamt graviditetsresultat i 62% av fallen. Enligt E. Yu. Bugerenko (2001) observeras sen primär avbildning av embryot vid var fjärde observation, som sedan slutade i graviditet utan utveckling och spontan abort.

Den praktiska användningen av denna markör är emellertid avsevärt begränsad av ett litet tidsintervall under vilket den har diagnostiskt och prognostiskt värde [cit. av 26].

Bekräftelse av embryots vitala aktivitet är också av stor betydelse för prognosen för det fortsatta graviditetsförloppet hos högriskpatienter. Enligt M. Hickey et al. (2004) indikerar registreringen av normal hjärtaktivitet vid 8-12 veckor i 93-97% av fallen ett gynnsamt utfall av graviditeten.

På samma sätt anses frånvaron av hjärtsammandragningar i ett embryo med en CTE på 5-8 mm (6 veckor) som ett tecken på ett patologiskt graviditetsförlopp med eventuell tidig död av embryot [cit. av 26].

Tillsammans med detta ökar fetal bradykardi (mindre än 85 slag/min) vid 8 veckor signifikant risken för missfall. Så, enligt E. Yu. Bugerenko, noterades bradykardi i 80 % av observationerna som slutade med spontan abort [cit. av 26]. K. Scroggins (2000) noterar att med en uttalad störning av fostrets hjärtslag kan endast 7 % av kvinnorna ha ytterligare utveckling av graviditeten och födelsen av ett friskt barn.

Tillsammans med en minskning av fostrets hjärtfrekvens under första trimestern, även anemi - 21,6%, akuta infektionssjukdomar - 23%. Primär PN utvecklas oftare hos kvinnor med en historia av gynekologiska sjukdomar, spontana missfall, outvecklade graviditeter och inducerade aborter.

Samtidigt, som VM Sidelnikova (2002) visade, för primär PN, komplicerade graviditetsförloppet i närvaro av missfall i kvinnans historia, låg implantation av ägget, eftersläpningen av dess storlek från graviditetsperioden, suddig visualisering i tidig graviditet, närvaron av områden avlossning och placentation längs den främre väggen av livmodern.

Samtidigt är orsakerna till för tidig avbrytning av graviditeten, åtföljd av PN, anomalier av anknytning och för tidig placentaavbrott. Valet av korrekt obstetrisk taktik och adekvat hantering av neonatalperioden kan minska förekomsten av negativa resultat och förbättra den långsiktiga prognosen.

De terapeutiska åtgärderna som traditionellt utförs under graviditetens andra trimester, när placentationsperioden och bildandet av kotyledoner redan har avslutats, är dock inte alltid effektiva, därför ökar relevansen av tidig diagnos och förutsägelse av denna komplikation.

I detta avseende är arbetet av 0. B. Panina et al av stort intresse. (2002), som undersökte 152 gravida kvinnor i dynamik under perioden från 10 till 38 veckor. dräktighet med studiet av bildandet av arteriellt och venöst blodflöde hos fostret och bestämning av möjligheten att förutsäga utvecklingen av PN och graviditetsutfall med störningar i olika länkar av hemodynamiken.

Analys av resultaten av studien visade att med ett gynnsamt resultat av graviditeten observerades normala blodflödeshastigheter i alla länkar av uteroplacental-fosterbädden i de tidiga stadierna hos 65%, medan med utvecklingen av PN och FGR - endast i 13 % av fallen.

Det är viktigt att notera att hos alla dessa gravida kvinnor var undernäring hos nyfödda, bekräftad vid födseln, I grad, masstillväxten var 0,57-0,59%. Samtidigt var andelen patologiskt blodflöde i slutet av första trimestern av graviditeten signifikant högre hos kvinnor som födde barn med undernäring (87 %) än i fallet med ett normalt graviditetsutfall (35 %) [ cit. av 26].

En kvalitativ bedömning av patologiskt blodflöde i de tidiga stadierna av graviditeten visade att kombinerade hemodynamiska störningar (vid foster medfödda missbildningar och spA) var signifikant vanligare i FGRP - hos 31% av kvinnorna. Med ett gynnsamt graviditetsutfall var förekomsten av associerade störningar 7 %.

Dessutom observerades cirkulationsstörningar isolerat i fostermissbildningen dubbelt så ofta som vid okomplicerade graviditeter med FGR. Därför är bestämningen av egenskaperna hos uteroplacental-fosterhemodynamiken i de tidiga stadierna nödvändig inom ramen för ultraljudsscreening vid 11-14 veckors graviditet.

Identifiering av isolerade cirkulationsstörningar i CAP fungerar som en indikation för omprövning vid 18-20 veckor. Samtidiga störningar (CM och SpA) bör tjäna som grund för genomförandet av förebyggande terapeutiska åtgärder från de tidiga stadierna av graviditeten.

En detaljerad studie av de ekografiska egenskaperna hos utvecklingen av ägget och dopplerparametrarna för livmoderns, fostrets och intraplacentala blodflödet i de tidiga stadierna verkar vara särskilt viktig vid hanteringen av kvinnor med RPL.

Dessutom är det oerhört viktigt att ytterligare bedriva forskning baserad på modern teknik med hjälp av icke-invasiv och relativt säkra metoder funktionell bedömning av fostret, som syftar till tidig diagnos och förebyggande av PN hos kvinnor med PNL i anamnesen under första och andra trimestern, vilket möjliggör utveckling av optimal hanterings- och behandlingstaktik.

Litteratur

1. Paraschuk Yu.S., Stryukov D.V. Placental dysfunktion och dess korrigering hos gravida kvinnor med tuberkulos

några av lungorna // Medicin för morgondagen - 2008. - Nr 2. - S. 136-141.

2. Nyberg D. A., Mac L. A., Harvey D. Value of the yolksac vid utvärdering av tidiga graviditeter // J. Ultrasound

Med. - 2008. - Vol. 166.- S. 97-103.

3. Vaginal Ureaplasma urealiticum kolonisering - påverkan på graviditetsutfall och neonatal sjuklighet / M. Abele-Horn, J. Peters, O. Genzel-Boroviczeny et al. // Smitta.- 2007.- Nr 25 (5) .- S. 286-291.

4. Wheelrer D., Sinosich M. Prenatal screening i första trimestern av graviditeten // Prenat. diagnos.- 2009.-

Nr 18.- S. 537-543.

5. Gvindzhilia L. E. Förberedelse för graviditet och de grundläggande principerna för dess hantering hos kvinnor med en historia av intrauterin tillväxthämning och trombofili - M., 2005. - 26 sid.

6. Moore K. L., Persuad T. V. N. Början av mänsklig utveckling: den första veckan // Developing Human:

Kliniskt orienterad Embriol. - 6:e upplagan - Philadelphia: WB Saunders Company, 2006. - S. 34-46.

7. Moore K. L., Persuad T. V. N. Bildning av bilaminär embrionskiva och korionsäck: Den andra veckan // Developing Human: Clinically oriented Embriol. 6:e upplagan Philadelphia: WB Saunders company 2008. S. 47-62.

8. Kulakov V.I., Serov V. Ya., Barashnev Yu. I. Mediciner används inom obstetrik och gynekologi - M: Ed. hus "GEOTAR-MED", 2004.- 66 sid.

9. Placental insufficiens / E. M. Savelyeva, M. V. Fedorova, P. A. Klimenko, L. E. Sichinava.-M .: Medicin, 2005.- 272 sid.

10. Dubiel M., Breborowicz G. H. Fetal binjure och mellersta cerebral artär Dopplerhastighetsmätning vid högriskgraviditet // Ultrasound Ostet. Gynaecol. - 2005. - Nr 16 (5). - P. 414-418.

11.I. Kuzmina I. Yu. Moderna metoder terapi av foster-placental insufficiens och fosterhypoxi // Reproduktiv hälsa hos en kvinna - 2007. - Nr 3 (32) - s. 1-5.

12. Fleischer A., ​​​​Keppl D. Transvaginal ekografi under graviditetens första trimester // Ekografi inom obstetrik och gynekologi. Teori och praktik.- Del 1.- M.: Vidar, 2005.- S. 71-99.

13. Chernishov V.P., Mozgova O. M. Imunolopchsh prediktor för icke-adolescens av ett vaginalt sjukhus extrakorporeal zaplgdnennya // Pediatrics, obstetrics and gshekologsh.- 2005.- No. 3.- P. 101-105.

14. Subkorioniska hematom i tidig graviditet. Kliniskt utfall och blodflödesmönster / A. Kurjak,

H. Schulman, D. Zudenigo et al. // J. Matem. Fetal Med. - 2006. - Vol. 57.- S. 41-44.

15. Venös Doppler hos fostret med frånvarande ände diastoliskt flöde i navelartären / S. Gudmundsson,

G. Tulzer, J.C. Huhta et al. // Ultraljud Obstet. Gynaecol 2006. Nr 7. P. 262-269.

16. Kuzminykh TU Förberedelse av gravida kvinnor för förlossning: Metod rekommenderas. / Ed. E.K. Ailamazyan.- SPb .: Publishing House N-L, 2007.- 31 sid.

17. Freij B.J., Sever J.L. Herpesvirusinfektioner under graviditet: risk för embrio, foster och nyfödd // Clin. PerinatoL - 2005. - Nr 15. - P. 203-231.

18. Ushakova GA, Retz Yu. V. Långsamma hemodynamiska fluktuationer i moder-fostersystemet under fysiologisk graviditet // Obstetrik och gynekologi 2006. Nr 2. P. 28-32.

19. Brace R. A., Wolf E. J. Normala fostervattenvolymförändringar under hela graviditeten // Amer. J. Obstet.

Gynaecol 2006. Nr 161. S. 382-390.

20. Jaffe R., Jauniaux E., Hustin J. Moderns cirkulation i första trimestern mänsklig placenta: Myt eller verklighet? //

Amer. J. Obstet. Gynaecol. - 2007. - Vol. 176.-R 695-705.

21. Khachkuruzov S. G. Ultraljudsundersökning i tidig graviditet.- M .: Medpress-inform, 2005.- 248 sid.

22. Pustotina O. A. Skäl för användning av graviditet under andra halvan av graviditeten // Svår patient - 2005. - T. 3, nr 9. - S. 12-15.

23. Khizroeva D. X. Differentierade metoder för att förebygga och diagnostisera fosterförlustsyndrom orsakat av cirkulationen av antifosfolipidantikroppar - M, 2005. - 26 sid.

24. Grishchenko NG Systemisk och strukturell analys av reproduktiv hälsa // Mezhdunar. honung. Zhurn. - 2008.- T. 14, nr 3 (55) .- S. 55-58.

25. Ignatko IV Actovegin i tidig prevention och behandling av placentainsufficiens hos gravida kvinnor med hög risk för perinatal patologi // Matters. gynekologi, obstetrik och perinatologi - 2005.- № 4 (3) .- s. 7-13.

26. Sidel'nshova VM Missfall - en modern syn på problemet // Obstetrik och gynekologi 2007. Nr 5. S. 24-27.

Problemet med missfall är fortfarande ett av de mest pressande problemen inom obstetrik, eftersom det inte bara innebär en minskning av fertiliteten utan också har en negativ inverkan på kvinnors reproduktiva hälsa.

Frekvensen av spontana missfall varierar tyvärr från 15 till 20 % av alla önskade graviditeter.

Enligt kollegiet vid Ryska federationens hälsoministerium inträffar 80% av missfall under första trimestern, 20% av dem inträffar i andra och tredje. I Ryska federationen avbryts var femte önskad graviditet, vilket leder till inte bara medicinska, utan också demografiska förluster.

Enligt utländska forskare som är engagerade i reproduktiv immunologi, om immunmekanismer är involverade i flera tidiga graviditetsförluster, så är chansen att leverera en graviditet utan terapi efter tre missfall 30%, efter fyra - 25%, efter fem - 5%.

De främsta orsakerna till embryots död, förutom anatomiska, endokrina och smittsamma, inkluderar genetiska och immuna.

Missfall är en spontan avbrytande av graviditeten vid tidpunkten för befruktningen upp till 37 veckor, räknat från den första dagen av den sista menstruationen. Avbrytande av graviditet från befruktning till 22 veckor kallas spontan abort (missfall), från 22 veckor - för tidig födsel. Många forskare tror att tidigt missfall (under perioden 1-2 veckor) är en variant av naturligt urval, eftersom under den cytogenetiska studien av chorion i oavsiktliga missfall hittas upp till 80% av embryon med kromosomavvikelser.

Vanligt missfall - spontan abort två eller flera gånger. I ett antal länder är det vanliga missfallet avbrytande av graviditeten mer än 3 gånger, men i Ryssland rekommenderas det att genomföra en fullständig undersökning i händelse av en kränkning av graviditeten två gånger.

Missfall är en polyetiologisk sjukdom som å ena sidan är förknippad med orsakerna till detta tillstånd och å andra sidan med störningar orsakade av upprepade avbrott i reproduktionssystemet (hormonell stress, intrauterina ingrepp och ett antal andra faktorer).

Orsaker till missfall

För närvarande finns det ingen enda klassificering av orsakerna till missfall, men följande huvudfaktorer urskiljs:

En av orsakerna till missfall är sociobiologiska faktorer som i synnerhet är förknippade med bostadsorten i vissa distrikt, med arbetsförhållanden (förknippade med vibrationer, strålning, kemiska faror, stress). För tidig födsel är vanligare hos kvinnor som kombinerar arbete med skola. Vanligt missfall observeras också hos kvinnor med intellektuellt arbete.

Bland de som fött barn för tidigt identifierades ett stort antal kvinnor som är i oregistrerade äktenskap samt de som inte har löst sina bostadsproblem eller upplevt stressiga situationer under graviditeten.

Uppenbarligen är antalet cigaretter som röks per dag direkt relaterat till sannolikheten för missfall. Alkohol har också teratogena effekter på fostret. Intressant nog har det bevisats att röntgenundersökning i 1:a trimestern av graviditeten vid en dos av 5 rad inte har en teratogen effekt.

De negativa effekterna av tungmetallsalter (kvicksilver, bly) och bekämpningsmedel är kända.

Incidensen av missfall är åldersrelaterad: den är högre hos kvinnor under 20 och över 35.

Genetiska orsaker till missfall

Minst 50 % av diagnostiserade graviditeter som avbryts spontant under första trimestern är förknippade med kromosomala mutationer!

Kromosomavvikelser upptäcks ofta vid sporadiska missfall och mycket mindre ofta med vanliga missfall. Vid upprepad graviditet utan att utvecklas kan den förändrade kromosomuppsättningen av embryot bero på föräldrarnas onormala karyotyp, som förekommer hos 7 % av gifta par.

I sådana fall är det nödvändigt att uppmärksamma funktionerna i familjehistorien - förekomsten av medfödda anomalier i familjen, undersökning av makarna (passerar analysen för karyotypen).

Om det finns en historia av tidiga aborter, dödfödslar av okänd tillkomst, fostermissbildningar, misslyckanden i början av graviditeten efter användning av assisterad befruktning, om makarna är över 35 år, rekommenderas en genetisk och medicinsk undersökning av det gifta paret före graviditet. Genetisk rådgivning inkluderar en familjestamtavlastudie och analys av erhållna data, bestämning av makarnas karyotyper och bedömning av HLA-antigenerna.

Endokrina orsaker till missfall

Endokrina störningar i strukturen av orsakerna till vanliga missfall är 8-20%. De viktigaste av dem är: hyperandrogenism, lutealfassvikt (LF), sköldkörteldysfunktion, diabetes.

1) Den vanligaste känd anledning - lutealfasfel (LF)... Det består i den otillräckliga effekten av progesteron på endometriet. För normal implantation krävs en viss nivå av progesteron, liksom att "ägglossningsfönstret" sammanfaller med "endometriets mottaglighetsfönster".

De där. under ägglossningen måste livmoderslemhinnan vara redo för implantation, vilket kommer att ske snart.

Om dessa processer inte sammanfaller i tid är detta orsaken till antingen infertilitet eller missfall. "Receptivitetsfönstret" regleras av hormoner (progesteron). Progesteron tros spela en nyckelroll i implantationsprocessen och utvecklingen normal graviditet... Otillräckliga progesteronnivåer kan leda till infertilitet eller återkommande missfall. Kliniskt uttrycks en minskning av nivån av progesteron i en förkortning av lutealfasen (mindre än 11 ​​dagar) och bekräftas histologiskt (baserat på resultaten av en studie av endometrieskrapning). Gulkroppen, som bildas i äggstocken efter ägglossning, producerar progesteron.

Man tror att en av orsakerna till missfall och underlägsenhet i den andra fasen av cykeln är kronisk endometrit, som verifierades hos 70% av patienterna med missfall.

2) Man vet att 21-32 % av missfallen beror på hyperandrogenism... Ett patologiskt tillstånd i kroppen orsakat av överskottsproduktion av androgener som syntetiseras i binjurarna och äggstockarna (adrenogenitalt syndrom, polycystisk äggstockssjukdom, hyperandrogenism av blandad genesis). Bland kvinnor med symtom på hirsutism (ökad hårväxt) är sannolikheten för tidiga spontana missfall 6 gånger större och graviditeter som inte utvecklas (OBS) är 10 gånger större. En ökning av nivån av androgener leder å ena sidan till att embryot dör direkt och å andra sidan till placentainsufficiens.

3) Sköldkörtelhormoner spelar också en roll i utvecklingen av graviditeten, därför kan en kränkning av dess funktion, både uppåt och nedåt, ha en betydande inverkan på graviditetens förlopp. Systemiska endokrina störningar i en kvinnas kropp, såsom diabetes mellitus och sköldkörteldysfunktion, är säkert förknippade med problemet med missfall.

Men med adekvat behandling är diabetes mellitus och sköldkörteldysfunktion inte riskfaktorer för återkommande missfall!

Screening för sköldkörtelsjukdom och latent diabetes mellitus (upptäckt genom ett glukostoleranstest) kan inte rekommenderas som rutinmässiga screeningmetoder för kvinnor som inte har symtom på dessa endokrinopatier.

Immuna orsaker till missfall

Varje person har en individuell uppsättning av HLA - antigener, som spelar en avgörande roll för att bestämma möjligheten och svårighetsgraden av immunsvaret vid eventuell påverkan.

HLA-antigener är glykoproteiner (ett komplex av proteiner och kolhydrater), vars sammansättning kodas av motsvarande HLA-gen i den sjätte kromosomen. Med andra ord, den individuella kombinationen av HLA-antigener hos en viss person bestäms av den individuella kombinationen av HLA-gener.

Alloantigener är alla antigener från en annan individ. Moderkakan och embryot är också hälften av det faderliga, främmande genetiska materialet.

Man tror att de flesta fall av missfall, särskilt under 1:a trimestern, beror på att fostrets uppfattning av fostret är försämrad, det vill säga defekter i detta HLA-system.

Gifta par som har 2 eller 3 vanliga alleler i HLA-klasssystemet diagnostiseras med II risk för missfall är betydligt högre än hos par som inte har identiska HLA-alleler. Ett stort antal HLA-antigener som sammanfaller hos makar leder till att moderns kropp inte känner igen embryot som ett foster, utan uppfattar det som en förändrad (muterad, cancerös) cell i sin egen kropp, mot vilken immunförsvaret börjar att jobba. Huvudprincipen för terapi är immunkorrektion.

Störningar i blodkoagulationssystemet (trombofila och koagulopatiska störningar)

Med en fysiologiskt fortskridande graviditet inträffar förändringar i hemostassystemet (blodkoagulation), som bestäms av naturen själv, som syftar till normal funktion av moderkakan och fostret, samt föreslår att blödningen stoppas efter att moderkakan separerats.

Nivån av blodplättar under normal graviditet förblir oförändrad, även om antalet blodkoaguleringsfaktorer mot slutet av graviditeten ökar med 1,5-2 gånger.

Om balansen i blodkoagulationssystemet är obalanserad, minskar sannolikheten för att bära en graviditet kraftigt. Dessa tillstånd inkluderar det så kallade antifosfolipidsyndromet.

Antifosfolipidsyndrom (APS)- autoimmun dysfunktion i samband med missfall. APS är känt för att orsaka missfall under alla graviditeters trimester. Fosfolipider är huvudkomponenterna i cellmembranen, inklusive cellerna i moderkakan. Antikroppar mot fosfolipider är en mångfaldig grupp immunglobuliner som interagerar med många fosfolipider i cellmembranet. Den mest kända fosfolipiden är kardiolipin. Antikroppar mot fosfolipider finns i många patologiska tillstånd. De kan skada endotelceller och trombocytmembranet, hämma prostacyklinsyntesen och störa aktiveringen av protein C. Resultatet är en ökning av trombocytadhesion och en relativ ökning av tromboxannivåer, vilket generellt ökar förekomsten av trombos.

Mikrotrombos i kärlen i den bildande moderkakan stör dess funktion, vilket leder till placentainsufficiens och i vissa fall slutar med embryots / fostrets död.

För att diagnostisera närvaron av detta syndrom är det nödvändigt:

• att utvärdera de anamnestiska uppgifterna (närvaron av ett eller flera dödsfall av ett morfologiskt normalt foster äldre än 10 veckors graviditet; tre eller fler oklara orsaker till spontana missfall före 10 veckors graviditet och ett antal andra);
• närvaron av anti-kardiolipinantikropparna IgG och IgM i en genomsnittlig eller hög titer 2 eller flera gånger i rad;
• lupus antikoagulant närvarande i plasma 2 eller flera gånger i rad;
• förändringar i glykoprotein-2-index.

Anatomiska orsaker till missfall

Cirka 15 % av kvinnorna med missfall har avvikelser i livmoderns anatomiska struktur som huvudorsak. Det är känt att implantation kräver tillräckligt med utrymme i livmodern och normal blodtillförsel.

Den normala storleken på livmoderhålan mellan främre och bakre väggen är endast 5-10 mm. Detta avstånd är dock tillräckligt för att embryot ska fästa och utvecklas.

De anatomiska orsakerna till missfall inkluderar:

• anomalier i utvecklingen av livmodern (intrauterin septum, enhornig livmoder, tvåhornig livmoder, fördubbling av livmodern och ett antal andra);
• kränkning av livmoderns anatomi på grund av intrauterin synechia (Ashermans syndrom);
• närvaron i livmodern av endometriepolyper, livmoderfibroider eller adenomyos, som bryter mot livmoderhålans struktur och anatomi;
• istmisk-cervikal insufficiens.

Infektiösa orsaker till missfall

Forskning av forskare under de senaste åren har visat att hos kvinnor med återkommande missfall sker bakteriell-viral kolonisering av endometrium betydligt oftare än hos kvinnor med normal obstetrisk historia. Så, utanför graviditeten, är diagnosen kronisk endometrit histologiskt verifierad hos 73% av patienterna, hos 87% finns det en beständighet av opportunistiska mikroorganismer i endometriet.

En negativ effekt på graviditetsförloppet av ihållande patogen och opportunistisk flora som klamydia, ureaplasma, mykoplasma, herpes simplexvirus, cytomegalovirus, toxoplasma, etc. har bevisats!

Infektionssjukdomar hos gravida kvinnor har en negativ effekt på fostret antingen som ett resultat av direkt exponering för patogenen, vilket orsakar primär fetopati, eller som ett resultat av skador på moderkakan, vilket inducerar placentainsufficiens och sekundär fetopati.

Diagnosen kronisk endomerit fastställs endast genom mikrobiologisk undersökning av endometriet i kombination med hysteroskopi och endometriebiopsi.

Individuell antibiotikaterapi hjälper till att normalisera immunologiska processer i endometrium, skapa gynnsamma förhållanden för efterföljande implantation och förhindra smittsam skada på embryot.

Faderliga orsaker till missfall

Faderns orsaker till missfall spelar en mindre roll än moderns orsaker, med undantag för kromosompatologi. Men med vanligt missfall är avvikelser i spermogram mycket vanligare - från inflammatorisk process innan spermatozoernas struktur rubbas.

När man undersöker ett gift par för missfall är det nödvändigt att genomföra undersökningar i alla riktningar, identifiera orsaken och utföra adekvat korrigering.

Före undersökningen och utan lämplig förberedelse, särskilt vid återkommande missfall, rekommenderas inte graviditetsplanering.

Högt kvalificerade kliniker i Moskva har ett brett utbud av diagnostiska möjligheter. Kompetent undersökning av kvinnor och män i enlighet med standarderna kommer att förbereda en kvinna för graviditet och minska sannolikheten för missfall. I universitetets klinikgrupp "Jag är frisk" är det möjligt att genomgå alla relevanta undersökningar och få lämpliga rekommendationer.

Bland de viktigaste problemen med praktisk obstetrik är en av de första platserna upptagen av missfall, vars frekvens är 20%, det vill säga nästan var 5:e graviditet går förlorad och tenderar inte att minska, trots de många och mycket effektiva metoder för diagnos och behandling som utvecklats under de senaste åren. Man tror att statistiken inte inkluderar ett stort antal mycket tidiga och subkliniska missfall. Sporadisk avbrytande av graviditeten på kort sikt anses av många forskare som en manifestation av naturligt urval med en hög frekvens (upp till 60%) av en onormal embryokaryotyp. Den vanliga graviditetsförlusten (barnlöst äktenskap) observeras hos 3-5% av gifta par. Med den vanliga förlusten av graviditeten är frekvensen av onormal karyotyp av embryot mycket lägre än med sporadiska missfall. Efter två spontana missfall är frekvensen av avbrytande av efterföljande graviditeter redan 20-25%, efter tre - 30-45%. De flesta specialister som hanterar problemet med missfall kommer nu till slutsatsen att två på varandra följande missfall är tillräckligt för att klassificera ett gift par som en vanemässig förlust av graviditeten, följt av obligatorisk undersökning och en uppsättning åtgärder för att förbereda sig för graviditeten.

Missfall är dess spontana upphörande under perioden från befruktningen till 37 veckor. I världspraxis är det vanligt att skilja mellan tidig graviditetsförlust (från befruktning till 22 veckor) och för tidig födsel (från 22 till 37 veckor). För tidig födsel delas in i 3 grupper, med hänsyn till graviditetsåldern från 22 till 27 veckor. - mycket tidig för tidig födsel, från 28 till 33 veckor. - tidig förlossning och graviditetsålder 34-37 veckor. - för tidig födsel. Denna uppdelning är ganska motiverad, eftersom orsakerna till uppsägning, behandlingstaktik och graviditetsresultat för den nyfödda är olika under dessa graviditetsperioder. När det gäller den första hälften av graviditeten är det helt ologiskt att samla allt i en grupp (tidig graviditetsförlust), eftersom orsakerna till avbrott, hanteringstaktik och terapeutiska åtgärder är ännu mer annorlunda än i fallet med graviditet efter 22 veckor.

I vårt land är det vanligt att särskilja tidiga och sena missfall, avbrytande av graviditeten vid 22-27 veckor och för tidig födsel vid 28-37 veckor. Tidig graviditetsförlust före 12 veckor. utgör nästan 85 % av alla förluster och ju kortare dräktighetsperioden är, desto oftare dör embryot först, och sedan uppträder symtomen på uppsägning. Orsakerna till att graviditeten avslutas är extremt olika, och ofta finns det en kombination av flera etiologiska faktorer. Ändå finns det två huvudproblem vid avbrytande av graviditeten under den första trimestern: 1:a problemet - själva embryots tillstånd och kromosomavvikelser som uppstår de novo eller ärvs från föräldrar. Hormonella sjukdomar kan leda till kromosomavvikelser i embryot, vilket leder till störningar i follikelns mognadsprocesser, processerna för meios, mitos i ägget, i spermierna. Det andra problemet är tillståndet i endometriet, det vill säga kännetecknet för patologi på grund av många orsaker: hormonella, trombofila, immunologiska störningar, förekomsten av kronisk endometrit med persistens i endometriet av virus, mikroorganismer, med en hög nivå av pro -inflammatoriska cytokiner, ett högt innehåll av aktiverade immunceller. Men både i den 1:a och den 2:a gruppen av problem finns det en kränkning av processerna för implantation och placentation, en onormal bildning av moderkakan, vilket sedan leder antingen till att graviditeten avbryts eller när den utvecklas till placentainsufficiens med en försenad fosterutveckling och förekomsten av havandeskapsförgiftning och andra komplikationer av graviditeten.

I detta avseende finns det 6 stora grupper av orsaker till vanlig graviditetsförlust. Dessa inkluderar:

1. genetiska störningar (ärvt från föräldrar eller uppstår de novo);
2. endokrina störningar (insufficiens i lutealfasen, hyperandrogenism, diabetes, etc.);
3. smittsamma orsaker;
4. immunologiska (autoimmuna och alloimmuna) störningar;
5. trombofila störningar (förvärvade, nära förknippade med autoimmuna sjukdomar, medfödda);
6. livmoderns patologi (missbildningar, intrauterina synekier, istmisk-cervikal insufficiens).

Varje stadium av graviditeten har sina egna smärtpunkter, som för de flesta kvinnor är de främsta orsakerna till abort. Vid avbrytande av graviditeten upp till 5-6 veckor. de främsta skälen är:

1. Funktioner hos föräldrarnas karyotyp (translokation och inversion av kromosomer). Genetiska faktorer i strukturen av orsakerna till återkommande missfall är 3-6%. Med tidig graviditetsförlust observeras föräldrarnas karyotypavvikelser, enligt våra data, i 8,8% av fallen. Sannolikheten för att få ett barn med obalanserade kromosomavvikelser i närvaro av balanserade kromosomförändringar i karyotypen hos en av föräldrarna är 1-15%. Skillnaden i data är förknippad med arten av omarrangemang, storleken på de inblandade segmenten, bärarens kön och familjehistoria. Om ett gift par har en patologisk karyotyp, även hos en av föräldrarna, rekommenderas prenatal diagnos under graviditeten (korionbiopsi eller fostervattenprov på grund av den höga risken för kromosomavvikelser hos fostret).
2. Under de senaste åren har mycket uppmärksamhet i världen ägnats HLA-systemets roll i reproduktion, skydd av fostret från moderns immunförsvar och i bildandet av tolerans mot graviditet. Det negativa bidraget från vissa antigener, som bärs av män i gifta par med tidigt missfall, har fastställts. Dessa inkluderar HLA klass I-antigener - B35 (p Det har fastställts att de immunologiska orsakerna till tidig graviditetsförlust beror på flera störningar, i synnerhet en hög nivå av pro-inflammatoriska cytokiner, aktiverade NK-celler, makrofager i endometrium, närvaro av antikroppar mot fosfolipider En hög nivå av antikroppar mot fosfoserin, kolin, glycerol, inositol leder till tidig graviditetsförlust, medan lupus antikoagulant och höga nivåer av antikroppar mot kardiolipin åtföljs av intrauterin fosterdöd i ett senare skede av graviditeten på grund av trombofil. En hög nivå av proinflammatoriska cytokiner har en direkt embryotoxisk effekt på embryot och leder till hypoplasi av chorion.Under dessa förhållanden är det inte möjligt att upprätthålla graviditeten, och om vid lägre nivåer av cytokiner graviditeten kvarstår, då primär placentainsufficiens är formad. ometry vid tidpunkten för embryoimplantation. De spelar en viktig roll i invasionen av trofoblasten, förändrar moderns immunsvar med utvecklingen av tolerans mot graviditet på grund av frisättningen av en progesteroninducerad blockeringsfaktor och aktivering av TP2 för produktion av blockerande antikroppar; säkerställa produktionen av tillväxtfaktorer och proinflammatoriska cytokiner, vars balans är nödvändig för trofoblastinvasion och placentation.
3. Hos kvinnor med misslyckande i utvecklingen av graviditeten, både med återkommande missfall och efter IVF, ökar halten av aggressiva LNK-celler, de så kallade lymfokinaktiverade (CD56 + l6 + CD56 + 16 + 3 +), kraftigt, vilket leder till till en obalans mellan regulatoriska och pro-inflammatoriska cytokiner mot prevalensen av de senare och till utvecklingen av lokala trombofila störningar och abort. Mycket ofta har kvinnor med höga nivåer av LNK i endometrium ett tunt endometrium med försämrat blodflöde i livmoderns kärl.

Med det vanliga graviditetsavbrottet vid 7-10 veckor. de främsta orsakerna är hormonella störningar:

1. insufficiens av lutealfasen av någon genesis;
2. hyperandrogenism på grund av nedsatt follikulogenes;
3. hypoöstrogenism i stadiet för att välja en dominant follikel;
4. otillräcklig utveckling eller övermognad av ägget;
5. defekt bildning av corpus luteum;
6. defekt sekretorisk transformation av endometrium.

Som ett resultat av dessa kränkningar uppstår en sämre invasion av trofoblasten och bildandet av en sämre korion. Endometriepatologi orsakad av hormonella störningar bestäms inte alltid av nivån av hormoner i blodet. Endometriums receptorapparat kan vara störd, det kan inte finnas någon aktivering av receptorapparatens gener.

Med återkommande missfall under en period på mer än 10 veckor. de främsta orsakerna till abnormiteter i utvecklingen av graviditeten är:

1. autoimmuna problem;
2. närbesläktade trombofila, i synnerhet antifosfolipidsyndrom (APS). Med APS utan behandling, hos 95% av gravida kvinnor, dör fostret på grund av trombos, placentainfarkt, dess lossning, utveckling av placentainsufficiens och tidiga manifestationer av gestos.

Trombofila tillstånd under graviditeten, som leder till återkommande missfall, inkluderar följande former av genetiskt betingad trombofili:

1. brist på antitrombin III;
2. faktor V-mutation (Leidin-mutation);
3. protein C-brist;
4. protein S-brist;
5. mutation av protrombin-genen G20210A;
6. hyperhomocysteinemi.

Undersökning för ärftlig trombofili utförs när:

1. förekomsten av tromboembolism hos släktingar under 40 år;
2. oklara episoder av venös och/eller arteriell trombos under 40 år med återkommande tromboser hos patienten och nära släktingar;
3. med tromboemboliska komplikationer under graviditeten, efter förlossningen (upprepad graviditetsförlust, dödfödsel, intrauterin tillväxthämning, placentaavbrott, tidig debut av havandeskapsförgiftning, HELLP-syndrom);
4. när du använder hormonella preventivmedel.

Behandlingen utförs med blodplättsmedel, antikoagulantia, med hyperhomocysteinemi - utnämningen av folsyra, B-vitaminer.

Med en graviditetsålder efter 15-16 veckor. orsakerna till missfall av infektionsgenesis (gestationell pyelonefrit), istmisk-cervikal insufficiens kommer i förgrunden. I samband med den lokala immunsuppressionen som är karakteristisk för gravida kvinnor under dessa perioder upptäcks ofta candidiasis, bakteriell vaginos och banal kolpit. Infektion genom den stigande vägen i närvaro av istmisk-cervikal insufficiens leder till för tidig ruptur av fostervatten och utveckling av kontraktil aktivitet i livmodern under påverkan av den infektiösa processen.

Även denna på intet sätt lilla lista med orsaker visar att det är omöjligt att lösa dessa problem under graviditeten. Att förstå orsakerna och patogenesen av avbrott är endast möjligt på grundval av en grundlig undersökning av det gifta paret före graviditeten. Och för undersökningen behövs modern teknik, det vill säga mycket informativa forskningsmetoder: genetiska, immunologiska, hemostasiologiska, endokrinologiska, mikrobiologiska etc. Det krävs också hög professionalism av en läkare, som kan läsa och förstå hemostasiogrammet, dra slutsatser från immunogrammet, förstå information om genetiska markörers patologi, på basis av dessa data, välj etiologisk och patogenetisk och inte symtomatisk (ineffektiv) terapi.

Den största debatten orsakas av de problem som uppstår vid en graviditetsålder på 22-27 veckor. Enligt WHO:s rekommendation kallas denna graviditetsålder för tidig födsel. Men spädbarn som föds vid 22-23 veckor överlever praktiskt taget inte, och i många länder anses förlossning vara för tidig vid 24 eller 26 veckor. Som ett resultat varierar antalet för tidigt födda födelsetal från land till land. Dessutom, under dessa villkor, klargörs eventuella fostermissbildningar enligt ultraljudsdata, enligt resultaten av karyotypning av fostret efter fostervattenprov, och avbrytande av graviditeten utförs av medicinska skäl. Kan dessa fall klassificeras som för tidig födsel och inkluderas i perinatal dödlighet? Ofta tas fostrets vikt vid födseln som en markör för graviditetsåldern. Med en fostermassa på mindre än 1000 g anses det vara ett avbrott i graviditeten. Cirka 64 % av barn under 33 veckors graviditet har dock intrauterin tillväxthämning och födelsevikt som inte motsvarar deras graviditetsålder. Gestationsåldern bestämmer mer exakt resultatet av förlossningen för ett för tidigt fött foster än dess vikt. Analys av graviditetsförluster vid 22-27 veckors graviditet. vid centret visade att de främsta omedelbara orsakerna till abort är istmisk-cervikal insufficiens, infektion, framfall av fosterblåsan, för tidig utgjutning av vatten, flerbördsgraviditeter med samma smittsamma komplikationer och missbildningar. Ammande barn som föds i dessa stadier av graviditeten är ett mycket komplext och dyrt problem som kräver enorma materialkostnader och hög professionalism av medicinsk personal. Erfarenheterna från många länder, där för tidig födsel räknas från ovanstående graviditetsperioder, indikerar att med en minskning av perinatal dödlighet under dessa perioder ökar funktionshinder från barndomen med samma belopp.

Dräktighetstiden är 28-33 veckor. utgör ca 1/3 av alla för tidigt födda födslar, resten infaller vid för tidig födsel vid 34-37 veckor, vars utfall för fostret är nästan jämförbara med fullgångna graviditeter. Analys av de omedelbara orsakerna till avbrytande av graviditeten visade att upp till 40 % av för tidigt födda födslar beror på närvaron av infektion, 30 % av födslarna sker på grund av för tidig ruptur av fostervatten, vilket också ofta beror på stigande infektion. Istmisk-cervikal insufficiens är en av de etiologiska faktorerna för för tidig födsel. Införandet i praktiken av att bedöma livmoderhalsens tillstånd med metoden transvaginalt ultraljud har visat att graden av kompetens hos livmoderhalsen kan vara olika och ofta visar sig istmisk-cervikal insufficiens i de sena stadierna av graviditeten, vilket leder till framfall av fosterblåsan, till infektion och till början av förlossningen. En annan betydande orsak till för tidig födsel är kronisk fosterbesvär orsakad av utvecklingen av placentainsufficiens vid gestos, extragenitala sjukdomar och trombofila störningar. Översträckning av livmodern vid flera graviditeter är en av orsakerna till för tidig födsel och extremt komplicerat graviditetsförlopp hos kvinnor efter användning av ny reproduktionsteknik.

Utan kunskap om orsakerna till utvecklingen av för tidig födsel kan det inte finnas någon framgångsrik behandling. Så tokolytiska medel med olika verkningsmekanismer har använts i världspraxis i mer än 40 år, men frekvensen av för tidig födsel förändras inte. I de flesta perinatala centra i världen är endast 40 % av för tidigt födda födslar spontana och passerar genom den vaginala födelsekanalen. I andra fall utförs en bukförlossning. Resultatet av förlossningen för fostret, förekomsten av nyfödda med kirurgiskt avbrytande av graviditeten kan skilja sig väsentligt från resultatet av förlossningen för en nyfödd med spontan för tidig födsel. Så, enligt våra data, när man analyserar 96 för tidigt födda födslar under en period av 28-33 veckor, varav 17 var spontana och 79 slutade med ett kejsarsnitt, var resultatet av förlossningen för fostret annorlunda. Dödfödselfrekvensen vid spontana förlossningar var 41%, med kejsarsnitt - 1,9%. Den tidiga neonatala dödligheten var 30 % respektive 7,9 %.

Med tanke på de ogynnsamma resultaten av för tidig födsel för ett barn är det nödvändigt att ägna mer uppmärksamhet åt problemet med att förhindra för tidig födsel på nivån för hela befolkningen av gravida kvinnor. Detta program bör innehålla:

1. undersökning utanför graviditeten av kvinnor med risk för missfall och perinatala förluster och rationell förberedelse av makar för graviditet;
2. kontroll av infektiösa komplikationer under graviditeten: i världspraxis accepteras screening för infektioner vid första besöket hos läkaren, sedan bedöms bakteriuri och ett gramutstryk varje månad. Dessutom görs försök att fastställa markörer för tidiga manifestationer av intrauterin infektion (fibronektin IL-6 i slemmet i livmoderhalskanalen, TNFa IL-IB i blodet, etc.);
3. snabb diagnos av istmisk-cervikal insufficiens (ultraljud med en transvaginal sensor, manuell bedömning av livmoderhalsen upp till 24 veckor och med flera graviditeter upp till 26-27 veckor) och adekvat terapi - antibakteriell, immunterapi;
4. förebyggande av placentainsufficiens från första trimestern i riskgrupper, kontroll och terapi av trombofila störningar, rationell terapi av extragenital patologi;
5. förebyggande av för tidig födsel genom att förbättra kvaliteten på hanteringen av gravida kvinnor på hela befolkningens nivå.